V roce 2006 byl obraz zdravotní péče ve Spojených státech ponurý. Bez pojištění zůstalo téměř 15 procent populace, přibližně 43 milionů lidí. co to způsobilo? Prudký nárůst nákladů. Základní lékařská péče se prodražovala a finanční zátěž stále více dopadala na bedra jednotlivých občanů.
Představte si měřítko. Američané utrácejí čtyřikrát více na zdravotní péči, než federální vláda vydává na národní obranu. Taková nerovnost nevzniká z ničeho nic. S rostoucími náklady na zdravotní péči rostou i pojistné.
Dříve přebírali většinu této zátěže zaměstnavatelé. Stále pokrývají značnou část nákladů, ale trend je jasný: každý rok lidé platí více. Jen v roce 2006 se příspěvky zaměstnavatelů zvýšily o 7,7 procenta. To je dvojnásobek míry inflace. Platíte více. Pro menší záruku bezpečnosti.
Kam jdou vaše příspěvky?
Je snadné mít pocit, že jen vyhazujete peníze do černé díry, zvláště pokud jste zdraví. Za co přesně platíte, když nikdy nenavštívíte lékaře?
Platíte za sdílení rizik. Pojištění je v podstatě smlouva, ve které mnoho lidí přispívá do společného fondu na pokrytí katastrofálních léčebných výloh několika. Váš měsíční příspěvek pomáhá dotovat léčbu lidí s chronickými nemocemi, nehodami nebo neočekávanými diagnózami. Jde o přenos finančního rizika z jednotlivce na pojišťovnu.
Pokud jste OSVČ nebo nezaměstnaní, mechanika se mění. Náklady na pojistné v plné výši nesete vy, aniž by za vás rozděloval účet zaměstnavatel. To často výrazně zdražuje plány na individuálním trhu na měsíční bázi, ačkoli daňové úlevy a dotace to mohou někdy kompenzovat pro oprávněné jednotlivce.
Pohyb ve spleti pojmů
Názvosloví povlaků je navrženo tak, aby zmátlo. Kopeks (spoluúčast), sdílení nákladů (spolupojištění), spoluúčast, pojistné případy. Tohle je labyrint. Ztrácet se v žargonu může vést k nákladným chybám, když opravdu potřebujete pomoc.
Abyste mohli činit chytřejší finanční rozhodnutí, musíte pochopit hlavní typy plánů a jejich strukturální rozdíly. I když se jednotlivé plány značně liší podle pojišťovny a státu, základní rámec zůstává stejný.
Pochopení základních typů plánů
Většina lidí ve Spojených státech spadá do jedné z několika základních kategorií. Pochopení rozdílů je prvním krokem, jak se vyhnout překvapivým účtům.
Zdravotnické organizace (HMO)
Tyto plány mají obvykle nejnižší pojistné, ale nejmenší flexibilitu. Musíte si vybrat lékaře primární péče (PCP). Tento lékař funguje jako „pasový systém“. Chcete-li navštívit specialistu, potřebujete doporučení. Pokud se setkáte s lékařem jiné než přidružené sítě kvůli jiné než pohotovostní péči, HMO obecně nic neplatí. Je to kompromis: nižší náklady výměnou za omezený výběr.
Organizace preferovaných dodavatelů (PPO)
PPO nabízejí větší svobodu. Specialisty můžete navštívit bez doporučení. Můžete navštívit lékaře z neaffiliate sítě, i když si připlatíte. Prémie jsou vyšší než u HMO, ale flexibilita často stojí za náklady pro ty, kteří chtějí přístup k širší škále poskytovatelů bez administrativních překážek.
Tarif s vysokou spoluúčastí (HDHP)
Tyto plány mají nižší měsíční pojistné, ale mnohem vyšší spoluúčast. Většinu výdajů platíte z vlastní kapsy, dokud nedosáhnete své odpočitatelné hranice. HDHP se však často kombinují se zdravotními spořicími účty (HSA), které nabízejí daňové výhody. Tato struktura
Skupinové pojištění vs. individuální pojištění
Pojištění není jen pojištěním proti potížím, ale také finanční sázkou. Pojišťovna sází na to, že vybrané pojistné bude více než dostatečné na úhradu všech škod. Každý měsíc platíte pojistné za zdravotní pojištění, pojištění auta, smrti nebo pojištění domácnosti a doufáte, že je nikdy nebudete muset použít. Pokud se tak ale stane, smlouva určuje, kdo za co zaplatí.
Pochopení drobného písma
Zdravotní pojištění je povinná smlouva. Pokud onemocníte nebo se zraníte, vaše pojišťovna uhradí část vašich lékařských poplatků. Některé politiky rozšiřují toto krytí na preventivní péči, placení za roční prohlídky nebo očkování k prevenci onemocnění. Detaily – co přesně je kryto a za jakých okolností – však souvisí s pokrytím. To se velmi liší od jedné politiky k druhé.
Dokument zásady je soubor pravidel. Je v něm přesně uvedeno, co pojišťovna zaplatí a co zůstane na vaše náklady. Například návštěva lékaře může být pokryta, ale přesto vám může být účtován copay ve výši 20 USD. Nebo můžete platit 100 % svých účtů, dokud nedosáhnete své spočitatelnosti, určité hranice kapesných výdajů.
Jakmile tuto odečitatelnou položku překročíte, mohou se objevit další náklady. Současné pojištění vyžaduje, abyste zaplatili určité procento z účtu, často navíc k spoluúčasti a spoluúčasti. Tyto celkové výdaje se nazývají kapesné. Některé zásady omezují tyto výdaje na maximální částku, čímž vás chrání před katastrofickými účty. V pojistce je také uvedeno vaše měsíční prémie a doživotní limit – celková částka, kterou pojišťovna zaplatí po dobu trvání vašeho krytí.
Jedna hospitalizace může zdevastovat vaše úspory. Většina lidí si nemůže dovolit vzdát se pojištění, ať jsou zdraví nebo ne. Předejdete tak bankrotu a získáte klid. Ale to, jak toto pokrytí získáte, všechno změní.
Dvě hlavní cesty
Obecně existují dva způsoby, jak získat tuto ochranu: prostřednictvím skupinového plánu nebo individuálního plánu.
Skupinové pojištění je obvykle spojeno se zaměstnavatelem nebo profesním sdružením. Protože je riziko rozloženo na velkou skupinu lidí, je pojistné často nižší. Zaměstnavatelé často dotují část nákladů, takže pro mnohé je to nejdostupnější varianta. Jste však vázáni plánem, pokud pro daného zaměstnavatele pracujete. Pokud skončíte, ztratíte pokrytí.
Individuální pojištění se sjednává přímo u pojišťovny nebo prostřednictvím pojistného trhu. Máte větší kontrolu nad svým tarifem a sítí poskytovatelů, ale nesete plné náklady na prémii. Sazby mohou být vyšší, zejména pokud máte chronické zdravotní potíže, i když mohou být k dispozici dotace v závislosti na vašem příjmu. Tato možnost poskytuje přenositelnost pokrytí, takže si svůj plán ponecháte bez ohledu na svůj zaměstnanecký status.
co je lepší? Záleží na vašem rozpočtu a potřebě stability. Skupinové plány nabízejí pohodlí a nižší počáteční náklady. Vlastní plány nabízejí svobodu a kontinuitu. Kompromis je zřejmý: nižší náklady versus větší autonomie.
Většina Američanů mladších 65 let se spoléhá na skupinové zdravotní pojištění poskytované zaměstnavatelem. Čísla to potvrzují: V roce 2005 Národní koalice pro zdravotnictví oznámila, že více než 80 % zaměstnanců mělo nárok na tyto plány a 83 % oprávněných se skutečně přihlásilo. Matematika je jednoduchá. Pojišťovny mají rády skupiny. Rozložení rizika mezi velkou skupinu lidí znamená nižší pojistné pro všechny. Ať už jste maratónský běžec nebo trpíte chronickým onemocněním, vaše měsíční náklady jsou obecně stejné. Toto sjednocení je důležitou výhodou pro jednotlivce, kteří by jinak na volném trhu čelili prohibitivním tarifům.
Jak funguje skupinové pojištění pro zaměstnance
Zaměstnavatelé nejsou ze zákona povinni poskytovat zdravotní benefity. Dělají to proto, že na tom závisí přitahování talentů. Bez konkurenčních balíčků je nalezení dobrých zaměstnanců téměř nemožné. Jakmile zaměstnavatel nabídne plán, vstoupí v platnost Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). Tato pravidla jsou vaší záchrannou sítí. Zajišťují, že každý člen skupiny má přístup k plánu bez ohledu na již existující podmínky. HIPAA také omezuje čekací doby. To pomáhá udržovat kontinuitu pokrytí. To zajistí, že nezůstanete zranitelní, pokud změníte zaměstnání.
Cena kolísá. Pojišťovny každoročně revidují sazby na základě údajů o škodách z předchozího roku. Aby se tyto náklady snížily, mnoho zaměstnavatelů zavádí wellness programy. Logika je jednoduchá: pojištění zdravějších zaměstnanců stojí méně. Účast v těchto programech vás často opravňuje ke snížení pojistného. Pokud obvykle platíte část účtu, sleva na wellness může tuto částku zcela odstranit.
Většina plánů nabízených zaměstnavateli jsou možnosti řízené péče. S největší pravděpodobností se setkáte buď s HMO nebo PPO. O rozdílech mezi těmito strukturami se budeme podrobněji zabývat později. Prozatím jen vězte, že pokrytí poskytované zaměstnavatelem obvykle nabízí lepší ceny, než kdybyste to dělali sami.
Realita individuálního zdravotního pojištění
Pokud nemáte pokrytí zaměstnavatelem, dalším krokem je individuální zdravotní pojištění. Toto je také nejdražší varianta. Proč? Protože všechna rizika přebírá pojišťovna. Neexistuje žádná velká skupina, která by to distribuovala. Proces aplikace je přísný. Podstoupíte lékařské prohlídky a vyplníte podrobné dotazníky. Váš zdravotní stav přímo ovlivňuje vaši způsobilost a náklady. Špatný zdravotní stav znamená vyšší pojistné nebo odmítnutí krytí.
Nabídka plánů je zde širší. Můžete najít poplatek za službu, PPO, HMO nebo katastrofické možnosti. Některé pojišťovny se specializují na krátkodobé krytí. Tyto zásady fungují jako most, vyplňují mezery mezi pracovními místy nebo při čekání na jiné plány. Nejsou ale dlouhodobým řešením. Pokrytí je omezené a náklady se rychle sčítají.
Vývoj zdravotního pojištění
Zdravotní pojištění nevypadalo vždy jako složitá síť sítí a franšíz, která dnes existuje. Nejstarší formou bylo úrazové pojištění. Vyplatila pevnou částku, pokud jste byli zraněni. Fungovalo to spíše jako to, čemu dnes říkáme pojištění invalidity. Toto byl jediný typ dostupný ve Spojených státech až do poloviny 19. století.
Moderní zdravotní pojištění má svůj specifický původ. Začalo to v Dallasu v Texasu v roce 1929. Justin Kimball, ředitel škol, vytvořil Blue Cross. Myšlenka byla praktická. Místní učitelé platili 50 centů měsíčně. Na oplátku, pokud potřebovaly porodit v místní nemocnici, byl účet pokryt. To nebylo pojištění v tradičním slova smyslu. Jednalo se o platbu předem. Mnozí z těchto učitelů nikdy neměli děti, ale i tak byli nadále placeni. Systém fungoval, protože riziko bylo nízké a předvídatelné.
Model se vyvinul. Rozšířila se z oblasti porodnictví o nemoci a úrazy. Pokryla náklady na pobyt v nemocnici. Pak přišel Blue Shield. Vyřešil problém rostoucích nákladů na lékařské služby. Rozdíl mezi pokrytím nemocničních a lékařských služeb trvá již desítky let. Toto historické rozdělení vysvětluje, proč mnoho moderních plánů stále rozlišuje mezi poplatky za zařízení a poplatky za profesionální služby.
Boj za národní zdravotní pojištění
Rozhovory o zdravotním pojištění se často scvrkají na jednu otázku: Měla by vláda zajistit pokrytí pro každého? Zastánci tvrdí, že národní systém eliminuje neefektivitu soukromých trhů. Poukazují na nižší administrativní náklady a univerzální přístup. Kritici se obávají přílišných vládních zásahů a možného poklesu kvality. Debata je stará. Zůstávají nevyřešené.
“Zdravotní pojištění je méně o produktu a více o řízení rizik. Kdo nese náklady, když se něco pokazí?”
Struktura vašeho pokrytí určuje vaši finanční zranitelnost. HMO vyžaduje doporučení a omezuje vaši síť poskytovatelů. PPO nabízí flexibilitu za vyšší cenu. Pochopení těchto mechanismů není volitelné. To je základ každého chytrého finančního rozhodnutí ohledně vašeho zdraví. Než prémie dorazí na váš bankovní účet, musíte vědět, co kupujete. Trh se mění. Politici se mění. Ale základní kompromis zůstává stejný: pohodlí versus cena.
Vládní plány pro seniory a rodiny s nízkými příjmy
Medicare není jen pro starší lidi. Ačkoli je primárně znám jako pojistný program pro osoby starší 65 let, slouží také osobám mladším 65 let s určitým postižením a v jakémkoli věku s terminálním onemocněním ledvin. To znamená nevratné selhání ledvin vyžadující dialýzu nebo transplantaci ledviny. Struktura programu je segmentovaná. Část A zahrnuje pojištění nemocniční péče. Část B se týká zdravotního pojištění. Část D upravuje léky na předpis.
Medicaid funguje jinak. Jedná se o státem spravovaný program, což znamená, že pravidla se liší v závislosti na tom, kde žijete. Je zaměřen na jednotlivce a rodiny s nízkými příjmy, ale kritéria způsobilosti jsou přísná. Musíte splňovat uznanou skupinu pro věk, stav těhotenství, postižení, slepotu, příjem, majetek a imigrační status. Občanství USA nebo legální pobyt v zemi je obvykle požadavkem. Hranice příjmů a limity aktiv se stát od státu výrazně liší.
Vyplňování mezer v dětském pojištění
Co když je příjem vaší rodiny příliš vysoký na to, aby se kvalifikoval pro Medicaid, ale stále potřebujete pomoc? Existuje Státní program dětského zdravotního pojištění (SCHIP). Jedná se o další státem spravovaný program určený k pokrytí nákladů nepojištěných dětí mladších 19 let. Hranice příjmu pro čtyřčlennou rodinu je obecně stanovena na 36 200 USD ročně. Náklady pro rodiny jsou minimální. SCHIP hradí běžné návštěvy lékaře, imunizace, hospitalizace a návštěvy na pohotovosti. Vyplňuje mezeru pro ty, kteří jsou příliš chudí na to, aby si mohli dovolit soukromou péči, ale příliš bohatí na to, aby dostávali Medicaid.
Vysoce rizikové bazény pro nepojištěné
Pokud nesplňujete podmínky pro Medicare, Medicaid nebo SCHIP nebo máte chronický zdravotní stav, soukromý trh vám může odepřít krytí. K řešení tohoto problému existují vysoce rizikové pojišťovací skupiny. Jedná se o státem nařízené programy, které spojují jednotlivce, kteří jsou soukromými pojistiteli považováni za nepojistitelné, do jednoho rizikového fondu. To umožňuje státu vyjednávat sazby a nabízet pokrytí podobné velkým zdravotním plánům. Náklady na takové řešení jsou náklady. Pojistné a spoluúčasti jsou obvykle vyšší než standardní soukromé pojištění. Tyto plány však obvykle zahrnují krytí léků na předpis, péči o těhotenství a zvládání onemocnění. Tento nátěr je drahý, ale poskytuje ochranu tam, kde dříve žádná nebyla.
Vojenské zdravotnictví a COBRA
Vojenské zdravotnictví funguje na úplně jiných principech. Vojenský personál v aktivní službě a jeho rodiny dostávají zdravotní péči prostřednictvím systému TRICARE. Tento systém poskytuje komplexní pokrytí, včetně preventivní péče, hospitalizace a služeb duševního zdraví, často s malými nebo žádnými náklady na základní služby ze strany pacienta. Nárok mají také důchodci a jejich rodiny, i když struktura se mírně liší v závislosti na délce služby a věku. U těch, kteří sloužili, ale nemají nárok na TRICARE, je situace složitější. Jsou nuceni spoléhat na civilní trh, kde mohou chronické stavy stále vést k vyloučení z krytí nebo vyššímu pojistnému v závislosti na aktuálním regulačním rámci.
Pak je tu COBRA. Konsolidovaný souhrnný zákon o odsouhlasení rozpočtu vám umožňuje pokračovat ve zdravotním pojištění poskytovaném zaměstnavatelem i po kvalifikační události, jako je ztráta zaměstnání, zkrácení pracovní doby nebo rozvod. Háček je v tom, že platíte celé pojistné. Jak část, kterou dříve hradil zaměstnavatel, tak část, kterou jste zaplatili vy. Kromě toho bude účtován správní poplatek ve výši 2 %. Krytí je zcela totožné s tím, které jste měli při práci. Je to záchranné lano na krátkou dobu – obvykle 18 měsíců, někdy déle v případě postižení nebo určitých rodinných okolností – ale je to drahé. Pro mnohé je to most k novému pokrytí, nikoli dlouhodobé řešení.
Možnosti vojenské zdravotní péče
Armáda nabízí víc než jen plat. Zahrnuje zdravotní pojištění v celkovém balíčku. Pro zaměstnance v aktivní službě, důchodce a jejich rodiny je Tricare primárním nástrojem. Toto je standard. Ale toto není monolit. Musíte si vybrat ze tří různých typů plánů: poplatek za službu, preferovaný poskytovatel (PPO) nebo organizace údržby zdraví (HMO). Každý má své vlastní kompromisy mezi flexibilitou a cenou.
Jakmile si důchodci svléknou uniformu, obracejí se na jiné možnosti. Ministerstvo pro záležitosti veteránů (VA) přebírá řízení. Tady je ale všechno složité. Pokud máte zdravotní postižení související s vojenskou službou, VA pokryje vaši léčbu. Pokud ne, nebo pokud VA není pro určitý typ léčby k dispozici, můžete se obrátit na CHAMPVA. Tento program, civilní zdravotní a lékařský program ministerstva pro záležitosti veteránů, pomáhá manželům, vdovám/vdovcům a dětem veteránů s léčebnými výlohami. Je to záchranná síť, ale nejsou to peníze zadarmo. Toto je sdílení nákladů. A platí pouze v případě, že máte nárok na základě invalidního stavu veterána nebo úmrtí.
COBRA: Udržování pojištění po ztrátě zaměstnání
Dochází k propouštění. Náhlý. Zůstanete bez pracovního prostoru, než si vůbec budete moci sbírat věci ze svého stolu. Většina lidí nejprve propadne panice ze ztráty zdravotního pojištění. COBRA existuje, aby zaplnila tuto mezeru.
Zákon o konsolidovaném souhrnném odsouhlasení rozpočtu z roku 1985 vyžaduje, aby vám zaměstnavatelé s více než 20 zaměstnanci umožnili po určitou dobu ponechat skupinové pokrytí. Obvykle je to 18 měsíců. Pokud dojde k rozvodu nebo úmrtí pojištěného zaměstnance, může být toto období prodlouženo na 36 měsíců. Ale je tu nuance.
Musíte zaplatit celou fakturu v plné výši.
Not just your share. The entire bill. Plus 2% administrativní poplatek. It’s expensive. Extremely expensive. Skupinové sazby dotujete bez účasti zaměstnavatele. Proč to tedy existuje? Aby se zabránilo ztrátě krytí v době ukončení. Udržet pojištění, zatímco si lidé hledají nové zaměstnání.
To se ale neděje automaticky. Není to pro každého. Potřebujete „kvalifikační událost“. Výpověď pro pochybení? No COBRA. Chytili jste se při krádeži firemních notebooků? Zůstanete bez pojištění. Propouštění kvůli škrtům v rozpočtu? Jedná se o kvalifikační akci.
A v tom spočívá drobná výhoda, která většině lidí chybí. Když si najdete novou práci a zapíšete se do jejich plánu, nebudete čelit nové čekací době kvůli již existujícím podmínkám. Vaše pokrytí zůstává nepřerušené. V tomto konkrétním smyslu je nepřetržitý. Na trhu si můžete koupit individuální plány, ale mohou vás odmítnout nebo vám účtovat více peněz na základě vaší anamnézy. COBRA zaznamenává vaši aktuální rychlost a stav.
This is a bridge. Dear Bridge. Někdy je ale potřeba přejít řeku, aniž byste spadli do vody.
Pojištění odpovědnosti
Ponechme na chvíli zkratky stranou. Podívejte se na pojištění odpovědnosti za škodu. Je to dědeček plánů zdravotního pojištění. Old school. Než HMO a PPO převzaly trh, byla to výchozí možnost.
Jak to funguje? Jedná se o poplatek za službu. Můžete kontaktovat kteréhokoli lékaře. Žádná síť. No restrictions. Vy si vyberete svého specialistu, nemocnici, chirurga. Úplná a absolutní svoboda.
But freedom has a price.
Pojišťovna ne
Plány odškodnění, často nazývané pojištění poplatků za služby (FFS), jsou zastaralým přístupem ke zdravotnímu pojištění. Pamatujte na zásady, na které se spoléhali vaši prarodiče. Dnes už nejsou tak běžné, ale stále existují. Tyto plány obvykle rozdělují pokrytí do dvou kategorií: základní a hlavní lékařské.
Základní krytí pokrývá běžné výdaje. Návštěvy lékaře. Hospitalizace. Surgical operations. Když se situace stane vážnou, přichází do hry velké lékařské krytí, které po vyčerpání základního limitu krytí zaplatí velké účty. Některé plány kombinují oba typy do komplexního balíčku. Pokud jste někdy viděli podrobný zdravotní plán firemní skupiny, pravděpodobně jste viděli tuto strukturu v akci.
Svoboda výběru jakéhokoli poskytovatele zdravotní péče
Hlavní výhodou FFS je autonomie. Nepotřebujete mapu dodavatelské sítě. Nepotřebujete primárního lékaře jako vrátného. Můžete jít na jakoukoli kliniku, lékařské centrum nebo nemocnici podle vašeho výběru.
Existuje však nuance. Nejprve zaplatíte. Poté odešlete dokumenty. Poté čekáte na vrácení peněz.
Než vám dorazí šek na vrácení peněz, musíte překonat překážku zvanou vaše spoluúčast. Jde o částku, kterou si sami zaplatíte, než vám na výplatu začne přispívat pojišťovna. Pro jednu osobu může být spoluúčast kolem 250 $. Může také dosáhnout 10 000 $.
Matematika je zde jednoduchá. Vyšší spoluúčast znamená nižší měsíční pojistné. Pokud jste mladí, zdraví a nebavíte se padákem nebo boxem pro zábavu, můžete minimalizovat své měsíční výdaje výběrem vysoké spoluúčasti. Nyní ušetříte peníze. Ale sázíte na to, že nebudete nemocní. Pokud dojde k vážné zdravotní události, tyto úspory se rychle vypaří. Než pojištění začne pomáhat, budete muset mít několik tisíc dolarů v likviditě, abyste pokryli tuto počáteční část.
Co přesně zahrnuje?
Zásady se značně liší. Čtení drobným písmem je nutností. Musíte se ujistit, že plán splňuje vaše skutečné potřeby zdravotní péče.
Mnoho plánů FFS upřednostňuje léčbu před prevencí. To znamená, že často nepokrývají roční vyšetření nebo návštěvy „dobře“ pacientů. Pro rodiny to může být skrytý náklad. Namísto získání těchto zkoušek zdarma nebo za nízkou cenu platíte plnou cenu za každou roční zkoušku. To se může rychle sčítat.
Omezení mají i hospitalizace. Některé plány stanovují limit počtu dní, na které se vztahují. Zůstaneš déle? Doplatíte rozdíl. Toto konkrétní omezení může být problémem, pokud se zotavujete z dlouhé procedury.
Cena za všestrannost
Plány FFS nabízejí flexibilitu, kterou plány řízené péče často postrádají. Nepotřebujete doporučení ke specialistovi. Pokud cestujete a onemocníte v cizím městě, nemusíte se bát, že byste byli „mimo síť“. Záchranka vás ošetří, zaplatíte a poté požádáte o proplacení.
Tato flexibilita stojí peníze. Tyto plány bývají dražší pro lidi, kteří jsou proaktivní ohledně svého zdraví. Pokud často navštěvujete svého lékaře, chodíte na pravidelné prohlídky a používáte preventivní péči, může vás FFS stát více na prémiích a nekrytých návštěvách než alternativa řízené péče.
Ostatní hotové výdaje
Spoluúčast není jediným nákladem, kterému budete čelit. Většina plánů FFS také využívá spolupojištění. Toto je procentuální rozdělení účtu poté, co jste splnili svou spoluúčast. Můžete zaplatit 20 % nákladů a pojistitel zaplatí 80 %.
Pak jsou tu spoluúčasti. Jedná se o fixní poplatky za určité služby. Návštěva specialisty může stát 30 USD bez ohledu na celkový účet. Ačkoli jsou méně časté v čistých plánech FFS než v HMO nebo PPO, některé plány odškodnění je zahrnují.
Služby mimo síť jsou plně pokryty plány FFS, ale sazby úhrad se mohou lišit. Pokud váš poskytovatel účtuje více, než je „běžná a obvyklá“ sazba vašeho plánu, můžete být požádáni, abyste zaplatili rozdíl. Toto
Po splnění spoluúčasti zaplatíte 20 % z celkového účtu lékaře. Říká se tomu připojištění. Zbylých 80 % hradí pojišťovna. Ale tady se věci zamotají.
Geografie ovlivňuje ceny. Procedura v New Yorku stojí více než stejná procedura na venkově v Ohiu. Pojišťovny to vědí. Stanovili limit nazvaný přiměřený a obvyklý poplatek. Pokud si lékař naúčtuje více než tuto částku, zaplatíte rozdíl. Kromě 20% příspěvku platíte i nad limit.
Zvažte příklad tonzilektomie. Účet je 350 dolarů. Již jste splnili svou spoluúčast. Očekáváte, že zaplatíte 20 %, což je 70 USD. Vaše pojišťovna nesouhlasí. Uvádějí, že přiměřená cena za tuto operaci je 300 USD. Nyní dlužíte dvě částky. Za prvé, 20 % z 300 USD, což je 60 USD. Za druhé, přeplatek 50 USD, který lékař převzal z povolené částky. Vaše celkové kapesné budou: 110 $.
Ne všechny služby jsou pokryty. Pokud pojišťovna neplatí, platíte vy. Před provedením procedury vždy zkontrolujte, co je vyloučeno z krytí.
Pochopení ochrany proti ztrátě a limitů životnosti
Většina zásad má ochranu proti ztrátě. Toto je váš roční limit útraty. Jakmile této částky dosáhnete, hradí pojistitel 100 % přiměřených nákladů. To vás chrání před katastrofálními účty na jeden rok.
Existuje také temná stránka. Mnoho zásad má doživotní platební limity. Jedná se o pevný limit celkové částky, kterou můžete během svého života vyplatit. Limit je často 1 milion dolarů nebo více. Jakmile ho dosáhnete, pokrytí se zastaví. Některé zásady omezují roční dávky nebo výhody pro určité nemoci. V takovém případě možná budete muset změnit pojišťovnu.
V poslední době se plány poplatků za služby (FFS) chovají spíše jako řízená péče. Stále mají spoluúčast a 20% příspěvek. Teď ale přidávají spoluplatby. Za návštěvy lékaře platíte pevnou částku. Poplatky za tyto hybridní plány jsou často nižší než za možnosti čistě řízené péče. Cenou tohoto kompromisu je menší flexibilita a vyšší počáteční náklady na návštěvu.
Řízená péče
Plány řízené péče přesouvají riziko na poskytovatele zdravotní péče. S lékaři vyjednávají nižší sazby. Na oplátku si vybíráte z konkrétní sítě. Návštěva mimosíťového lékaře je dražší nebo není pokryta vůbec. Platíte spoluúčast nebo využíváte nižší sazby spoluúčasti. Cenou za tento kompromis je ztráta kontroly. Nemůžete navštívit žádného lékaře, kterého chcete. K návštěvě specialistů jsou nutná doporučení.
Předběžná autorizace je běžnou praxí. Váš lékař musí prokázat lékařskou nezbytnost zákroku před jeho provedením. Pokud tento krok přeskočí, pojišťovna platbu odmítne. Účet je váš.
Dalším nástrojem je kontrola využití služeb. Pojišťovny zpětně přezkoumávají vaši léčbu. Rozhodují, zda to bylo nutné. Pokud nebudou souhlasit, reklamaci zamítnou. To se může stát měsíce po léčbě. Možná se budete muset odvolat. Odvolání vyžaduje čas a úsilí.
Důležitá je přiměřenost sítě. Některé venkovské oblasti mají málo poskytovatelů zdravotní péče v rámci sítě. Možná budete muset hodiny řídit, abyste získali pomoc. Nebo zaplaťte sazby mimo síť. Před podpisem smlouvy zkontrolujte velikost sítě. Velká síť není vždy dobrá síť. Kvalita se liší.
Plány HMO jsou přísnější než plány PPO. HMO vyžadují doporučení. PPO – ne. Ale PPO jsou dražší. Platíte vyšší pojistné za svobodu výběru jakéhokoli lékaře, kterého si vyberete.
Vysoce odčitatelné zdravotní plány (HDHS) získávají na popularitě. Jsou kombinovány se zdravotními spořicími účty (HSA). Většinu výdajů platíte sami, dokud nedosáhnete své spoluúčasti. Poté svůj příspěvek zaplatíte. HSA nabízejí daňové výhody. Peníze se hromadí
Ačkoli některým diskusím dominují modely zpoplatněných služeb, prostředí řízené péče se obvykle scvrkává na tři hlavní struktury: organizace údržby zdraví (HMO), bod služby (POS) a organizace preferovaného poskytovatele (PPO). Samozřejmě existují nuance. Některé plány napodobují tradiční modely poplatků za služby, ale základní filozofie zůstává stejná. Hlavní důraz je kladen na preventivní služby. Logika je jednoduchá. Včasná identifikace potenciální krize prostřednictvím pravidelných kontrol je výrazně levnější než pozdější léčba pokročilého onemocnění. Je to mechanismus kontroly nákladů maskovaný jako lékařská péče.
Tyto plány spoléhají na sítě. Jde o pečlivě vybrané seznamy lékařů, nemocnic a klinik, které mají smlouvy s pojišťovnou. Souhlasí s poskytováním služeb za sníženou skupinovou sazbu. Na oplátku vám pojišťovna poskytuje nižší pojistné. Je to kompromis. Obětujete určitou svobodu volby pro přístupnost. Centrální účtování snižuje administrativní náklady. Výsledek? Plány řízené péče jsou obecně levnější než možnosti s poplatkem za služby se srovnatelnou úrovní pokrytí.
Model HMO
Organizace pro údržbu zdraví (HMO) je nejvíce omezující a obvykle nejlevnější možností. Pokrytí obvykle zahrnuje přístup k lékaři primární péče, urgentní péči, specialistům a hospitalizaci v případě potřeby. Ale jsou tam podmínky. Máte nejmenší kontrolu nad svým výběrem poskytovatele zdravotní péče než jakýkoli jiný typ plánu.
Často neexistují žádné spoluúčasti. Místo toho platíte malou spoluúčast za každou návštěvu lékaře, která se obvykle pohybuje od 10 do 25 USD. Háček je v tom, že si musíte vybrat jednoho lékaře ze sítě, který bude vaším lékařem primární péče (PCP). Tato osoba koordinuje veškerou vaši lékařskou péči. Potřebujete navštívit kardiologa? Nemůžete se jen tak dostavit na schůzku. Nejprve potřebujete doporučení od svého lékaře primární péče. A tento specialista musí být v síti HMO. Navštívit poskytovatele služeb mimo síť? Platíte si to sami. Tečka.
HMO fungují různými způsoby. Někteří si vytvářejí vlastní zdravotnická zařízení a najímají zaměstnance přímo. Jiní uzavírají smlouvy s externími skupinami lékařů nebo jednotlivými lékaři. Tyto externí skupiny jsou známé jako skupiny pro individuální praxi (IPA). Struktura se liší, ale pravidla interakce zůstávají stejná. Zůstaňte online. Získejte pokyny. Ušetřete peníze.
Alternativa k EPO
Organizace výhradního poskytovatele (EPO) spadá někde mezi tradiční HMO a flexibilnější plán. Stejně jako HMO využívá smlouvy se sítěmi lékařů, nemocnic a pomocných poskytovatelů. Je tu ale méně byrokracie. Ne vždy potřebujete určeného lékaře primární péče. Ještě důležitější je, že můžete nezávisle kontaktovat specialisty v rámci sítě. Není potřeba žádný „hlídač“.
„Exkluzivní“ část je však přísná. Pokud přejdete k poskytovateli mimo síť, zůstanete bez pokrytí. Pojistné krytí nepřesahuje rámec dohodnutý s poskytovateli. Poskytuje větší autonomii než HMO bez vyšších nákladů na PPO. To je zlatá střední cesta. Kompromis. Vzdáváte se nejnižší možné prémie výměnou za možnost obejít krok doporučení.
Jak plány point-of-service (POS) překlenují propast mezi HMO a poplatkem za službu
Plán POS je v podstatě hybridní produkt. Vypůjčuje si strukturu plánu HMO, ale zachovává flexibilitu pokrytí modelu fee-for-service (FFS). Stále určujete svého lékaře primární péče (PCP), aby řídil vaši péči. Pokud potřebujete specialistu, musí tento lékař obvykle napsat doporučení pro službu, která má být pokryta.
Finanční logika je jednoduchá, pokud zůstanete online. Za návštěvy úřadu se obvykle neplatí žádné spoluúčasti. Jednoduše zaplatíte malou paušální částku (copes), často kolem 10 $. Je to levné. Je to předvídatelné.
Ale co se stane, když chcete navštívit lékaře mimo síť? Můžete to udělat. Nepotřebujete povolení. Náklady na to jsou finanční. Aktivuje se spoluúčast, obvykle kolem 300 $ pro jednu osobu. Poté vstoupí v platnost spoluúčast (spolupojištění). Můžete zaplatit 30-40% z účtu. Zbytek hradí pojišťovna, ale papírování si vyřizujete sami.
Ušetříte peníze tím, že zůstanete online, ale svobodu si koupíte tím, že budete offline. Tato svoboda přichází za cenu administrativní zátěže a vyšších nákladů.
Toto je mezilehlá možnost. Získáte záchrannou síť HMO, ale také „nouzový východ“ plánu FFS. Háček je v tom, že ohýbáním pravidel se stáváte svým vlastním seřizovačem pojištění.
Proč plány PPO poskytují předvídatelnost prostřednictvím limitů výdajů na out-of-Pocket
Organizace preferovaných poskytovatelů (PPO) fungují odlišně. Jde o sítě lékařů a nemocnic, které mají smlouvu s pojišťovnou, zaměstnavatelem nebo sdružením. Hlavním rozdílem od HMO je absence vrátných. K návštěvě specialisty nepotřebujete doporučení od svého lékaře primární péče.
Můžete se také obrátit na kteréhokoli lékaře. Upřednostňují se poskytovatelé sítí. Pojišťovna může uhradit 100 % nákladů na tyto služby. Pokud odejdete ze sítě, úhrada se sníží, často až o 80 %. Tam se také setkáte s franšízou podobnou POS modelu.
Klíčovým rysem PPO je ** limit na útratu**. Platí pevný strop. Jakmile této částky dosáhnete, pojišťovna vyplácí 100 % krytých dávek po zbytek roku.
Tady lidé často chybují. Limit zahrnuje vaši spoluúčast a spoluúčast. Nezahrnuje vaše měsíční pojistné. Obvykle také nezahrnuje pevné částky (policajty). Pokud se vaše fixní částky nezapočítávají do vašeho limitu, vaše celkové roční výdaje mohou výrazně vzrůst, a to i poté, co dosáhnete maxima.
Které plány pokrývají co? Stanovení lékařské nutnosti
Preventivní medicína je základem většiny řízených plánů zdravotní péče. Wellness návštěvy jsou obvykle hrazeny bez dalších nákladů nebo za minimální náklady. To je výhoda, kterou mnoho lidí nevyužívá.
Kromě prevence se situace stává nejasnou. Řízené zdravotní plány obvykle odmítají platit za služby, které považují za „lékařsky nevhodné“. Ale kdo rozhodne, co je vhodné? Každý plán má svou vlastní definici. Postup, který jedna pojišťovna považuje za „experimentální“, může jiná pojišťovna považovat za „standardní péči“.
Pokrytí léků na předpis přidává další vrstvu složitosti. Plány často rozdělují výhody do úrovní. Generika mají obvykle nízkou fixní částku. Značkové léky mohou vyžadovat předchozí povolení nebo mít mnohem vyšší spoluúčast. Než dostanete předpis, musíte vědět, v jaké vrstvě jsou vaše léky.
Kompromisy: Cena vs. výběr
Argument pro řízenou zdravotní péči se snižuje na náklady. Preventivní medicína je silně dotována. Některé HMO se dokonce zcela vzdávají pevných poplatků za takové návštěvy. Doporučujeme vám, abyste se nechali otestovat, než onemocníte.
Nevýhodou je omezení. HMO omezují váš výběr lékařů a poskytovatelů zdravotní péče. Nemůžete jen tak vejít do ordinace specialisty. Musíte projít lékařem primární péče. To zefektivňuje léčbu, ale snižuje autonomii.
PPO nabízejí více svobody. Můžete kontaktovat kteréhokoli lékaře. Ale svoboda má svou cenu. Náklady mimo síť mohou být značné. Pokud upřednostňujete výběr před předvídatelností, cena, kterou zaplatíte, je prémie PPO a vyšší náklady mimo síť.
Výhody léků na předpis zůstávají matoucím bludištěm napříč všemi typy plánů. Pochopení toho, jak formuláře fungují, není volitelné. To je součástí nákladů na interakci s vaším zdravotním pojištěním.
Náklady na léky na předpis nejen rostou. Překonají náklady na hospitalizaci a návštěvy lékaře.
Demografický posun je zřejmý. Jak populace stárne, kupujeme další prášky. Od roku 1994 do roku 2003 se tyto náklady každým rokem zvyšovaly o dvouciferné číslo. Tento trend se nezastavil, pouze se zpomalil. Dnešní růst je v jednociferných číslech. Proč ke zpomalení došlo? Pojišťovny změnily pravidla. Za všechno přestali platit.
Vyloučili drahé léky. Snížili limity pro opětovné vydání. Zvýšili spoluúčast. Klíčovou pákou vlivu je lékopisný seznam (formulář). Toto je seznam léků, které se vaše pojišťovna zavazuje hradit. Pokud lék není na seznamu, platíte z vlastní kapsy, pokud nepožádáte o výjimku.
Jak formulář funguje, závisí zcela na vašem konkrétním pojistném krytí. Některé plány jsou jednoduché. Zahrnují „preferované“ drogy. Obvykle se jedná o generika. Zahrnují také „nepreferované“ drogy. Často se jedná o originální značkové léky. Ale zaplatíte víc. Doplatky se zvyšují, když přejdete na léky mimo preferovaný seznam.
Jiné plány jsou přísnější. Nejste na seznamu? Žádné pokrytí. Tečka. Pokud není získán předchozí souhlas. Většina plánů spadá někde mezi. Používají stupňovitý systém.
První úroveň je levná. Zde jsou generika. Druhá úroveň zahrnuje značkové léky, které nemají žádné generické ekvivalenty. Zde zaplatíte více. Třetí úrovní je zóna s vysokými náklady. Jedná se o nepreferované léky nebo takové, které jsou zcela vyloučeny z lékopisného seznamu. Spoluúčast se prudce zvyšuje.
Co když vám lékař předepíše lék, který není na seznamu?
Většina pojišťoven má **proces předchozího povolení. Jedná se o posouzení každého případu individuálně. Obvykle budete muset prokázat, že jste nejprve bez úspěchu vyzkoušeli schválenou léčbu. Nebo že jste měli nežádoucí reakci na standardní lék. Pokud stále odmítají, můžete se odvolat. Je to nepříjemné. Chce to čas. Ale je to cesta k pokrytí nákladů, pokud jste vytrvalí.
Přizpůsobte si pojištění
Váš pojistný plán není statická smlouva. Toto je sada nástrojů. A musíte vědět, které z nich jsou zdarma a které by vás mohly zruinovat.
Než půjdete k lékaři, prostudujte si lékopisný seznam. Pokud užíváte léky pravidelně, zkontrolujte si, na jaké úrovni jsou. Pokud je to úroveň tři, zeptejte se svého lékaře, zda existuje generický ekvivalent. Pokud ne, zeptejte se, zda v druhé vrstvě není jiný značkový lék, který plní stejnou funkci.
Nepředpokládejte, že vaše pojištění pokryje to, co dělá váš soused. Ke změnám v lékopisném seznamu dochází vždy v lednu. Lék, který byl loni na prvním stupni, může být dnes na třetím. Pojišťovny sjednávají ceny. Poté, co prohráli cenovou válku, odstraní drogu ze seznamu. Nebo to přenesou na vyšší hodnotovou úroveň.
Každý rok zkontrolujte webové stránky svého zdravotního plánu. Stáhněte si lékopisný seznam ve formátu PDF. Přečtěte si prosím pozorně podmínky předběžného schválení. Rozumíte procesu odvolání? Víte, jak požádat o výjimku, pokud vám bude zamítnuto?
Znalosti jsou jedinou pákou, kterou máte proti systému navrženému tak, abyste platili více. Nemusíte být lékárník. Ale musíte být spotřebitel. Drogy jsou stejné. Cenovky jsou různé. Volit moudře.
Připojištění nenahrazuje komplexní lékařskou péči. Toto je “náplast”. Jako základ si necháte své HMO nebo PPO. Tyto doplňkové politiky vyplácejí výhody nad rámec toho, co pokrývá váš primární plán. Jsou specializované. Úzce zaměřený. Nespoléhejte na ně jako na svou jedinou pojistku.
Trh nabízí několik různých možností. Každý má své specifické použití a každý má přísná omezení.
Nemocniční a chirurgické pokrytí
Pojištění hospitalizace, často nazývané nemocničně-chirurgické krytí, je jednou z nejstarších forem doplňkové ochrany. Rozděluje limity do dvou kategorií: náklady na nemocnice a náklady na lékaře.
Pojistka kryje náklady na postel. Chirurgie. Nechirurgické služby poskytované lékaři, když jste v nemocnici. Zahrnuje také diagnostické rentgeny a laboratorní testy. Některá pravidla se vztahují na zařízení dlouhodobé péče, která zahrnují ubytování a stravu.
Tady je háček. Většina těchto plánů upouští od spoluúčasti. Do začátku výhod neplatíte žádný poplatek předem. Limity pokrytí jsou ale nízké. Jsou určeny spíše k zaplnění mezer, než k zaplacení celého účtu. Pokud se vám stane vážná nehoda, tento plán vás sám o sobě nezachrání před finančním krachem.
Katastrofické a vysoce odpočitatelné plány
Katastrofické pojištění funguje podle jiné logiky. Vysoké spoluúčasti. Nízké měsíční poplatky.
Pokrývá pobyty v nemocnici. Operace. Intenzivní terapie. Diagnostické testy. Cílem není udržovat každodenní zdraví, ale zabránit bankrotu, když dojde ke katastrofě. Pokud nemáte jiné krytí, může to být rozdíl mezi lékařskou pohotovostí a finančním kolapsem.
Je zde výrazné daňové zvýhodnění. Tyto plány vás opravňují k získání Health Spending Account (HSA). Toto není flexibilní výdajový účet (FSA). V HSA přispíváte penězi před zdaněním. Rostou bez zdanění. Používáte jej k úhradě kvalifikovaných léčebných výloh.
Klíčový bod: peníze nehoří. Pokud je letos nepoužijete, přenesou se do dalšího roku. Na rozdíl od FSA je HSA nástrojem dlouhodobého spoření. Vlastníte tyto prostředky. Jsou přenosné.
Pojištění dlouhodobé péče a krytí určitých závažných onemocnění
Pojištění dlouhodobé péče řeší další problém: závislost. Zahrnuje péči v pečovatelském domě. Lékařská péče. Specifické scénáře domácí péče. Spouštěč je jednoduchý: onemocníte nebo onemocníte do té míry, že se o sebe nedokážete postarat. Náklady na dlouhodobou péči jsou astronomické. Tato politika pomáhá řídit tyto výdaje.
Pokrytí pro specifikované-strašné onemocnění je ještě specializovanější. Zaměřuje se na konkrétní diagnózy, jako je rakovina, mrtvice nebo infarkt. Musí být zakoupen před diagnózou. Pokud již tuto podmínku máte, nemáte nárok na krytí.
Tyto zásady jsou často plné omezení. Mohou platit pouze za hospitalizaci a ignorovat drahé ambulantní procedury, jako je chemoterapie. Celkový výplatní limit si mohou nastavit jako pevnou částku. Zavádějí čekací doby. Mají přísné časové limity pro dokončení pokrytí. Přečtěte si drobné písmo. Mezery v pokrytí jsou často širší než pokrytí samotné.
Nemocniční benefity a ochrana invalidity
Pojištění nemocničních dávek funguje jinak než tradiční modely úhrad. Pojišťovna nemocnici neplatí. Ona platí tobě.
Pevná částka na každý den. Za každý den, kdy jste v nemocnici. Až do stanoveného limitu. Tyto peníze lze utratit za nájem. Veřejné služby. Potraviny. To vám pomůže udržet si životní úroveň, když vám nemoc brání v práci.
Pojištění invalidity je širší. Nahrazuje příjem. Obvykle platí 45–60 % vašeho příjmu před zdaněním, pokud nemůžete pracovat kvůli úrazu nebo nemoci. Platby nejsou zdaněny.
Podmínky se však velmi liší v závislosti na vašem příspěvku. Dobu splatnosti si zvolíte sami: pět let. Deset let. Patnáct let starý. Nebo do dosažení 65 let. Je zde také vylučovací období. Toto je čekací doba. Pohybuje se od 30 do 90 dnů, někdy se prodlužuje na rok nebo více. Platby začínají až po uplynutí tohoto období. Pokud máte úspory, můžete tuto mezeru pokrýt. Pokud ne, budete mít problémy.
Platí zde i pojištění zubů a zraku. Pravidelné kontroly jsou levné. Nouzové události – ne. Některé plány zdravotního pojištění zahrnují základní krytí zubů / zraku. Ostatní ne. Jednotlivé politiky mohou tuto mezeru vyplnit, ale často jsou oceněny samostatně a mají své vlastní limity a výjimky.
Past flexibilního výdajového účtu (FSA).
FSA není pojištění. Jedná se o daňově zvýhodněný spořicí účet zřízený vaším zaměstnavatelem. Přispíváte penězi ze svého platu před zdaněním. Tyto prostředky použijete k úhradě kvalifikovaných léčebných výloh, které nejsou hrazeny pojištěním.
Zaměstnavatelé milují FSA. Pomáhají přitahovat talenty. Obě strany ušetří na daních ze mzdy a sociálních odvodech. Tím se kompenzují kapesné náklady. Může dokonce pomoci s náklady na adopci nebo závislou péči.
Existuje ale přísné pravidlo. Použij nebo ztratíš.
Nevyužité prostředky se nepřevádějí. Kalendářní rok je přísný. Pokud jste vložili 2 000 $ a utratili pouze 1 500 $, zbývajících 500 $ je pryč. Tento „útes“ vyžaduje disciplínu. Podporuje také pečlivé předpovídání. Chyby v prognózování nákladů na zdravotní péči mohou být nákladné.
Náklady na pokrytí
Stížnosti na zdravotní pojištění se obvykle zaměřují na rostoucí pojistné. Vyšší spoluúčast. Zvýšené franšízy.
Tyto výdaje nejsou svévolné. Odrážejí rostoucí náklady na lékařské služby. Nemocnice zvyšují ceny. Farmaceutické společnosti zvyšují náklady. Poskytovatelé upravují své tarify. Vaše pojistné odráží systémovou inflaci ve zdravotnictví. Pochopení tohoto spojení je klíčem k řízení očekávání. Platíte za víc než jen pojištění. Platíte za celkovou infrastrukturu zdravotní péče.
Typická pojistná omezení a výluky
Většina zásad zpočátku vylučuje krytí již existujících podmínek. Omezují pokrytí kosmetických procedur. Jen zřídka pokrývají experimentální léčbu. Pochopení toho, co není pokryto, je stejně důležité jako vědět, co je.
Marketingové brožury lžou. Nebo alespoň vynechají části, které vás budou později zlobit. Skutečný příběh se skrývá v drobném písmu vaší pojistky. Ignorujte lesklé životopisy. Přečtěte si výjimky.
Většina plánů používá společný jazyk omezení. Pokud nevíte, co přesně není pokryto, neplatíte nic. To je obvykle vynecháno z pokrytí.
Předtím existující podmínky a mezera v pokrytí
Předchozí nemoc není jen nálepka. To je finanční spouštěč.
Pokud je vaše zdravotní pojištění přerušeno na více než 63 dní, počítadlo se vynuluje. Pojišťovny považují tuto mezeru za vysoké riziko. V důsledku toho stanovili čekací lhůty.
Tato období obvykle trvají od šesti měsíců do jednoho roku. Po tuto dobu nebudou platit za léčbu související s tímto stavem.
Zvažte diabetes. Ztratíte práci. Nemáte hned novou pozici. Jste ponecháni bez krytí po dobu dvou měsíců. Když se konečně přihlásíte k novému plánu, tato dvouměsíční mezera spustí čekací dobu. Až do uplynutí této lhůty zůstanete s účty za lékařskou péči sami.
Řešení? Vyvarujte se přetržení nátěru. Pokud nemůžete rychle najít novou práci, zvažte individuální zásady. Nebo použijte zaměstnavatelský plán vašeho manžela. Zachování kontinuity pojištění je jediný způsob, jak se vyhnout sankcím za předchozí onemocnění.
Kosmetická chirurgie: rekonstrukční vs. estetická
Zdravotní pojištění není marnost kreditní karta.
Liposukce? Facelift? To je na vaše náklady. Tečka.
Existují výjimky, ale jsou úzké. Pokrytí obvykle vyžaduje lékařskou nutnost. Zranění. Vrozená vada. Rekonstrukce rozštěpu patra. Pokud lékař potvrdí, že zákrok obnoví funkci nebo napraví fyzickou abnormalitu, může pojistitel souhlasit s úhradou.
Pokud jde jen o to vypadat lépe, odnesete zásah do peněženky.
Netradiční léčba a alternativní medicína
Pojišťovny jsou ze své podstaty konzervativní. Nemají rádi riziko. Nemají rádi neznámo.
Alternativní medicína spadá do této kategorie neznámých. Tato kategorie zahrnuje léčebné postupy používané namísto tradiční medicíny. Na doplňkovou medicínu, užívanou ve spojení s ní, je často nahlíženo podobným způsobem.
Akupunktura. Jóga. Akupunkturní masáž. Masážní terapie. Biofeedback.
Tyto metody jsou zahrnuty jen zřídka. Proč? Protože je pojišťovny klasifikují jako experimentální nebo netradiční.
Dokonce i chiropraxe může spadat do této výjimky. To závisí na konkrétní definici v plánu. Pokud to pojistitel považuje mimo rámec běžné lékařské praxe, hradíte plnou cenu.
Domácí péče a soukromé posezení
CDC odhaduje, že více než 1,4 milionu pacientů spoléhá na domácí zdravotní péči. Průměrná potřeba? Minimálně 60 dní léčby.
To jsou obrovské výdaje.
Většina standardních zdravotních pojištění vylučuje soukromou ošetřovatelskou a dlouhodobou domácí péči. Pokrývají akutní fázi. Hospitalizace. Operace. Ale měsíce restaurování domů? Je to na vás.
Bez pokrytí se tyto náklady rychle sčítají. Zdravotní dluh je jednou z hlavních příčin bankrotu. Domácí péče je skrytým faktorem přispívajícím k těmto statistikám.
Duševní zdraví a zneužívání návykových látek
Pojištění duševního zdraví je patchworková přikrývka. Některé plány to zahrnují. Mnohé jsou omezující.
Léčba závislosti je často kombinována se službami duševního zdraví. Ale ne vždy. Některé plány pokrývají drogovou rehabilitaci pouze v případě, že doprovází diagnostikovanou duševní chorobu. Samostatná léčba závislosti? Lze vyloučit.
Přístup je také omezený. Možná budete potřebovat doporučení od svého lékaře primární péče. Žádný směr – žádné pokrytí.
Zde mohou pomoci programy pomoci zaměstnancům (EAP). Pokud váš zaměstnavatel takový program nabízí, může vám poskytnout počáteční poradenství nebo zdroje, než vyčerpáte pojistné plnění. Ale EAP nejsou komplexní plány duševního zdraví. Jedná se o dočasná opatření.
Výjimky z pokrytí drogami
Nejsou to jen postupy, které jsou vyloučeny. Léky také.
Mnoho výjimek odráží výše uvedené kategorie.
Kosmetika? Nekrytá. Stimulátory růstu vlasů. Doplňky pro čistou pleť nebo silné nehty. Jedná se o lifestylové nákupy maskované jako zdravotnické potřeby. Pojišťovny znají rozdíl.
Alternativní léky čelí podobným překážkám. Výživové doplňky. Experimentální léky. Nemají nárok na standardní balíčky výhod.
Roli hrají i politické a právní faktory. Léky používané pro elektivní potraty jsou obvykle vyloučeny. Toto není lékařské řešení. Jde o politické rozhodnutí diktované vnějším tlakem.
Skryté náklady na čekací doby
Výjimky tvoří jen polovinu příběhu. Druhá polovina je čas.
Čekací doby se vztahují na určité výhody, nejen na již existující podmínky. I když je váš zdravotní stav pokryt, možná budete muset počkat, až budete toto krytí využívat.
Nejde jen o předchozí problémy. Jde o to, jak pojišťovny řídí riziko napříč celým portfoliem. Zdržují platbu, aby odrazovaly od okamžitých nároků. Chrání své zisky na váš úkor.
Pochopení těchto lhůt je stejně důležité jako vědět, co je vyloučeno. Plán s lepším pokrytím, ale delší čekací dobou vás může krátkodobě stát více.
Čekací doby v pojištění
Čekací doby jsou smluvní prodlení. Liší se podle plánu, stavu a konkrétního přínosu.
Některé lze odstranit. Hlavní metodou je kontinuální lakování. Pokud nikdy nepovolíte mezeru v pojištění, vyhnete se mnoha z těchto zpoždění.
Ale stávají se zlomy. Práce se mění. Život se mění. Když k tomu dojde, čekací doba se stává finanční překážkou.
Seznamte se s pravidly dříve, než je budete potřebovat. Přečtěte si zásady. Ne reklama. Reklama prodává naději. Politika prodává limity.
Pochopení čekacích lhůt v pojištění
Čekací doba je časový úsek mezi okamžikem, kdy sjednáte pojistnou smlouvu, a okamžikem, kdy skutečně začne krytí. Zní to jednoduše, ale mechanika tohoto procesu se značně liší v závislosti na tom, kdo a proč nastavuje načasování. Typicky se u firemního zdravotního pojištění setkáte se třemi konkrétními typy karenčních dob.
Prvním typem je čekací doba stanovená zaměstnavatelem. Je standardní pro skupinové plány. Váš nový zaměstnavatel může vyžadovat, abyste počkali tři měsíce, než budete moci využívat své výhody. To má zabránit scénářům „přijít a odejít“, kdy se osoba zaregistruje, podá velký nárok na již existující problém a skončí dříve, než přijde účet. Hodiny začínají od data vašeho zaměstnání. Pokud čekáte déle než tři měsíce, obvykle musíte zaplatit z vlastní kapsy nebo použít pojištění COBRA.
Následuje období členství (období afiliace). Je stanovena organizací pro řízení zdraví (HMO), nikoli vaším zaměstnavatelem. Zde platí přísnější pravidlo: nesmí přesáhnout tři měsíce. Pokud změníte HMO, tyto hodiny se resetují. V podstatě potvrzujete, že jste dlouhodobým členem této konkrétní sítě.
Nejtěžší případ zahrnuje výlukové lhůty pro již existující stavy. Pokud jste měli během šesti měsíců před registrací zdravotní potíže, může je vaše pojišťovna odmítnout uhradit. Výluková doba trvá od jednoho do osmnácti měsíců. Existuje však důležitá výjimka známá jako posun průběžného pokrytí. Pokud jste v předchozím zaměstnání měli skupinové zdravotní pojištění po dobu alespoň jednoho roku a změnili jste zaměstnání bez přerušení pojištění delšího než 63 dnů, nový plán nemůže toto vyloučení uložit. Dny, na které jste byli dříve kryti, se započítávají do zkrácení nebo odstranění čekací doby. Proto má zachování kontinuity pojištění finanční ochranu.
Jak vybrat vhodnou politiku
Výběr plánu není o nalezení toho „nejlepšího“. Jde o to najít takovou, která vyhovuje vašemu individuálnímu rizikovému profilu. Před podpisem smlouvy musíte zhodnotit svůj zdravotní stav, finanční situaci a preference.
Zkontrolujte pokrytí preventivní péče.
Pokud potřebujete každoroční zkoušky, testy nebo očkování, pečlivě si přečtěte drobný tisk. Mnoho plánů s poplatkem za služby tyto návštěvy vylučuje nebo si účtuje plnou cenu. Plány řízené péče je obvykle zahrnují. To je velmi důležité, pokud máte děti nebo plánujete založit rodinu. Potřebujete plán, který pokryje prevenci, nejen léčbu selhání.
Zhodnoťte svou finanční sílu.
Jsi celkově zdravý? Pokud ano, plán s vysokou spoluúčastí a nízkým měsíčním pojistným se může zdát jako chytrá volba. Každý měsíc ušetříte peníze. Ale zvažte i nevýhodu. Nehody nevěnují pozornost vašim zdravotním ukazatelům. Jedna návštěva pohotovosti nebo menší chirurgický zákrok může zničit vaše úspory, pokud je vaše spoluúčast vysoká. Proveďte výpočty. Budete si moci dovolit kapesné, když onemocníte? Pokud je odpověď ne, zaplaťte vyšší pojistné za nižší spoluúčast.
Zkontrolujte síť poskytovatelů zdravotní péče.
Máte konkrétního lékaře nebo nemocnici, které důvěřujete? Spravované zdravotní plány využívají sítě. Pokud váš lékař není v síti, platíte si vše sami. Někdy platíte určité procento, ale často jste zodpovědní za celý účet. Pokud odmítnete změnit lékaře, budete pravděpodobně potřebovat plán poplatků za služby nebo širší síť PPO. Buďte upřímní o své loajalitě ke svým současným poskytovatelům zdravotní péče.
Vyhodnoťte přístup ke specialistům.
Jak snadné chcete vidět specialisty? Mnoho plánů řízené péče vyžaduje doporučení od vašeho lékaře primární péče. Pokud si váš poskytovatel primární péče nemyslí, že potřebujete kardiologa, nebudete ho moci navštívit, aniž byste zaplatili v hotovosti. Pokud dáváte přednost přímému přístupu ke specialistům, ujistěte se, že to váš plán umožňuje. Doporučení od lékaře vytváří překážky. Překážky mohou oddálit poskytnutí lékařské péče.
Oblast zdravotního pojištění je plná kompromisů. Nemůžete mít zároveň nízké pojistné, nízké spoluúčasti a neomezený výběr. Musíte si vybrat, co jste ochotni obětovat. Pravidla jsou přísná, ale vaše porozumění jim může být flexibilní.
