Hymna mění pravidla. Jejich revizní program na pohotovosti, zahájený v roce 2017, představuje pro pacienty velkou zátěž. Cílem je zastavit plýtvání. Pohotovosti jsou drahé. Zpráva z roku 2010 odhaduje roční náklady na 38 miliard USD. Anthem chce část těchto prostředků zpět. Chtějí, abys šel na pohotovost jen v případě skutečné nouze. Pokud přijdete s menším problémem, možná budete muset zaplatit celý účet.
Jak standard „rozumného laika“ ovlivňuje vaši výplatu pojištění
V centru sporu je standard „rozumného laika“. Kongres to schválil v roce 1997. Chrání pacienty. Uvádí, že pojištění by mělo pokrývat návštěvu na základě příznaků, nikoli konečné diagnózy. Pokud máte bolesti na hrudi, budete vyšetřeni. I když se ukáže, že jde o pálení žáhy. Než vyhledáte pomoc, nemusíte se sami diagnostikovat.
Politiky Anthem tento standard zpochybňují. Zde je návod, jak to funguje. Přijdete na pohotovost. odcházíš. Anthem prověřuje vaši pojistnou událost. Pokud usoudí, že váš stav nebyl život ohrožující, podají žádost. Od nemocnice chtějí lékařské záznamy. Chtějí od vás prohlášení vysvětlující, proč jste přišli. Lékařský ředitel Anthem poté dokumenty prozkoumá. Používají standard „rozumný laik“. Ale uplatňují to zpětně. Pokud se rozhodnou, že pro poskytování péče bylo k dispozici vhodnější místo, platbu odmítnou. Proti rozhodnutí se můžete odvolat. Ale riziko je na vás.
“Hymna nutí pacienty, aby se stali lékaři a zcela ignorovali federální a státní zákony, které chrání pacienty.” — Dr. David Farsi, Americká akademie urgentní medicíny
Je to nebezpečné. Příznaky mohou být stejné. Bolest na hrudi může být způsobena plynatostí. Nebo to může být infarkt. Bolest břicha může být zánět slepého střeva. Nebo jen zažívací potíže. Bolest hlavy může být kocovinou. Nebo prasklé aneuryzma. Bez vyšetření jedno od druhého nerozeznáte. Dr. Ryan Stanton z American College of Emergency Physicians (ACEP) říká, že politika vytváří strach. Lidé se bojí jít. Bojí se skóre. Bojí se odmítnutí.
Skutečné důsledky přesunu nákladů na pohotovostní oddělení
Podívejme se na případ Amandy Gormanové. Je zdravotní sestrou v Baltimoru. Měla ledvinový kámen. Potřebovala pomoc. Nemohla se objednat k urologovi. Byla vdaná za lékaře. Znala systém. Potýkala se však s obtížemi. Málem šla na pohotovost. Místo toho si vybrala specialistu mimo síť. Proč? Abychom se vyhnuli potížím s recenzováním Anthem.
Připouští, že náklady na služby mimo síť byly vysoké. Poměr odhaduje na 6:1. To, co zaplatila z kapsy specialistovi ve srovnání s odpočitatelnou částkou na pohotovosti. Bylo to drahé. Ale dala tomu přednost. Nechtěla administrativní boj. Nechtěla riskovat zamítnutí platby. Pokud zdravotní sestra a manželka lékaře zjistí, že systém je nesourodý, představte si průměrného pacienta.
Přístup je skutečnou bariérou. Je těžké se dostat k lékařům primární péče. Specialisté mají dlouhé fronty. Lidé proto chodí na pohotovost. Toto jsou jediné otevřené dveře. Anthem tomu říká zneužívání. Odborníci tomu říkají systémové selhání.
Co je levnější: pohotovost nebo centrum urgentní péče?
Ne každý tento program nenávidí. Lindsey Artola z Sage Health Strategy v tom vidí smysl. Pohotovost je nejdražším místem pro poskytování péče. Existují centra urgentní péče. Existují linie třídění sester. Použití pohotovosti pro vyvrtnutý kotník nebo bolest v krku je plýtvání prostředky. Podporuje finanční postihy za zneužívání. Pohotovost považuje za poslední možnost.
Ale kompromis je zřejmý. Ušetříte systému peníze. Riskujete své zdraví. Riskujete svou peněženku. Pomoci by měla norma „rozumného laika“. Anthem to používá k důkladnému testování. Výsledkem je nejistota. Jdeš na pohotovost, protože se bojíš. Dostanete účet, protože jste byl příliš chytrý. Nebo ne dost chytrý. Hranice je rozmazaná.
Strach je skutečný. Dr Stanton říká, že lidé se nyní bojí vyhledat pomoc. To vede ke zranění. To vede k úmrtím. Anthem chce snížit náklady. Omezují přístup. Není to jen otázka peněz. Jde o to, kdo rozhodne, co je to nouzový stav. Pacient? Lékař? Nebo likvidátor pojištění zkoumající mapu o týdny později?
Systém je rozbitý. Hymna označuje symptom. Pacienti zůstávají s problémem.
Definice „vyhýbaných“ návštěv pohotovostního oddělení
Důkazy o nevhodném používání pohotovostních oddělení jsou rozporuplné. Závisí zcela na tom, kdo provádí výpočty a co přesně znamená termín „nezbytné“.
Studie z roku 2017 publikovaná v International Journal for Quality in Health Care se zabývala návštěvami v letech 2005 až 2011. Jaký byl výsledek? Pouze 3,3 % z nich se dalo vyhnout. To se těsně shoduje se statistikou Centra pro kontrolu a prevenci nemocí (CDC) z roku 2015 ve výši 5,5 %.
Pak jsou tu data z Truven Health Analytics. Na základě pojistných událostí z roku 2010 argumentovali, že 71 % návštěv pohotovosti bylo zbytečných.
Rozdíl mezi těmito čísly je obrovský. Význam slova „vyhnout se“ se liší v závislosti na zdroji.
Když Anthem pokryje náklady na pohotovostní péči
Anthem zaujímá k této otázce stanovisko. Jejich mluvčí Gaines uvádí, že pokud se důvodně domníváte, že jste v nouzi, měli byste jít na pohotovost. Nebo volejte 9-1-1.
Pokrytí však není automaticky poskytováno každému docházkovému pacientovi. Anthem má specifické podmínky, za kterých pokryje návštěvu pohotovosti. Mnoho z těchto pravidel bylo změněno v lednu 2018 po veřejné kritice jejich původních politik.
Budete pojištěni, pokud:
- Na pohotovost vás poslal lékař, včetně posádky sanitky.
- Pacientovi je méně než 15 let.
- Žijete více než 15 mil od centra urgentní péče.
- Návštěva se uskutečnila mezi 20:00 v sobotu a 8:00 v pondělí nebo v den velkého státního svátku.
- Podstoupili jste operaci, intravenózní podání tekutin nebo léků nebo vyšetření magnetickou rezonancí nebo CT.
- Prodělali jste stavy, jako je bolest na hrudi, potíže s dýcháním, záchvaty, mdloby nebo předávkování léky.
V současné době tento program pohotovostního oddělení funguje pouze v pěti státech: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky a Indiana. V současné době se neplánuje její rozšíření do dalších regionů.
“Spotřebitelé, kteří se důvodně domnívají, že zažívají zdravotní pohotovost, by měli vždy jít na pohotovost nebo zavolat na číslo 9-1-1.”
Pro hlubší ponor do toho, jak tyto náklady řídit, se čtenáři často obracejí na zdroje, jako je kniha C. R. Woodfielda, Nekupujte toto zdravotní pojištění: Staňte se vzdělaným spotřebitelem zdravotní péče. Toto je jedna z knih doporučených společností HowStuffWorks pro ty, kteří se snaží snížit náklady na zdravotní péči. Vezměte prosím na vědomí, že přidružené odkazy generují příjem pro web, pokud prostřednictvím nich nakoupíte.
Skryté náklady na účty s překvapením
Nejde jen o to, zda byla návštěva nutná. Důležité je, co se stane po vašem odchodu.
Účty s překvapením jsou častým vedlejším účinkem ošetření na pohotovosti. Zde je háček: Jdete do nemocnice, která je ve vaší pojišťovací síti. Cítíte se v bezpečí. Poté vás ošetří lékař, který není součástí této sítě.
To se děje asi ve 22 % případů.
Výsledkem jsou velké, nečekané účty. Zaplatili jste si pojištění, ale poskytovatel na druhé straně zkušební místnosti neměl smlouvu s vaší pojišťovnou. A musíte zaplatit.
Toto je strukturální chyba v systému účtování. Nemocnice je jedna organizace. Anesteziolog, radiolog, lékař pohotovosti – mohou být odděleni. A pokud jeden z nich není v síti, doplatíte rozdíl.
Nebo proti tomu bojuje vaše pojišťovna. Nebo s tím bojuješ.
V tuto chvíli ještě neexistuje čisté řešení tohoto problému.
