Anthem change les règles. Leur programme d’examen des services d’urgence, lancé en 2017, fait peser un lourd fardeau sur les patients. L’objectif est d’arrêter le gaspillage. Les salles d’urgence coûtent cher. Un rapport de 2010 évaluait 38 milliards de dollars de dépenses inutiles par an. Anthem veut récupérer une partie de cela. Ils veulent que vous utilisiez les urgences uniquement en cas d’urgence réelle. Si vous optez pour quelque chose de mineur, vous pourriez payer la totalité de la facture.
Comment la norme de prudence du profane affecte votre réclamation
Le cœur de la controverse est la norme du « profane prudent ». Le Congrès a adopté cette mesure en 1997. Elle protège les patients. Il indique que l’assurance doit couvrir une visite basée sur les symptômes et non sur le diagnostic final. Si vous avez des douleurs à la poitrine, vous serez examiné. Même s’il s’avère qu’il s’agit de brûlures d’estomac. Vous ne devriez pas avoir à vous diagnostiquer avant de demander de l’aide.
La politique d’Anthem conteste cela. Voici comment cela fonctionne. Vous allez aux urgences. Vous partez. Anthem examine la réclamation. S’ils décident que votre état ne met pas votre vie en danger, ils envoient une demande. Ils veulent les dossiers médicaux de l’hôpital. Ils veulent une déclaration de votre part expliquant pourquoi vous y êtes allé. Ensuite, un directeur médical d’Anthem l’examine. Ils utilisent la norme du profane prudent. Mais ils l’appliquent de manière rétroactive. S’ils décident qu’un meilleur réglage était disponible, ils refusent la réclamation. Vous pouvez faire appel. Mais le risque est à vous.
“Anthem oblige les patients à devenir médecins et à ignorer complètement les lois fédérales et étatiques qui protègent les patients.” — Dr David Farcy, Académie américaine de médecine d’urgence
C’est dangereux. Les symptômes se chevauchent. La douleur thoracique peut être du gaz. Cela peut être une crise cardiaque. Les douleurs abdominales peuvent être une appendicite. Ou juste une indigestion. Un mal de tête peut être une gueule de bois. Ou une rupture d’anévrisme. Vous ne pouvez pas connaître la différence sans tests. Le Dr Ryan Stanton, de l’American College of Emergency Physicians (ACEP), affirme que cette politique crée de la peur. Les gens ont peur d’y aller. Ils craignent le projet de loi. Ils craignent le déni.
Conséquences concrètes du transfert des coûts de l’ED
Considérez Amanda Gorman. Elle est infirmière praticienne à Baltimore. Elle avait un calcul rénal. Elle avait besoin de soins. Elle n’a pas pu obtenir de rendez-vous avec un urologue. Elle était mariée à un médecin. Elle connaissait le système. Elle avait encore du mal. Elle a failli aller aux urgences. Elle a plutôt choisi un spécialiste hors réseau. Pourquoi? Pour éviter les tracas liés à la révision de l’hymne.
Elle admet que le coût hors réseau était élevé. Elle estime un ratio de 6 : 1. Ce qu’elle a payé de sa poche pour le spécialiste par rapport à sa quote-part aux urgences. C’était cher. Mais elle préférait ça. Elle ne voulait pas de bataille administrative. Elle ne voulait pas courir le risque d’une demande refusée. Si une infirmière praticienne et l’épouse d’un médecin trouvent le système décousu, imaginez le patient moyen.
L’accès est le véritable obstacle. Les médecins de premier recours sont difficiles à voir. Les spécialistes ont de longs délais d’attente. Alors les gens vont aux urgences. C’est la seule porte ouverte. Anthem appelle cela un abus. Les experts parlent d’un échec systémique.
Quelle alternative est la moins chère : urgences ou soins d’urgence ?
Tout le monde ne déteste pas le programme. Lindsey Artola de Sage Health Strategy voit un point. Les urgences sont l’endroit le plus coûteux pour les soins. Des centres de soins d’urgence existent. Des lignes de triage infirmier existent. Utiliser les urgences pour une entorse à la cheville ou un mal de gorge gaspille des ressources. Elle soutient des sanctions financières en cas d’utilisation abusive. Elle considère les urgences comme un dernier recours.
Mais le compromis est clair. Vous économisez de l’argent au système. Vous risquez votre santé. Vous risquez votre portefeuille. La norme du « profane prudent » est censée aider. Anthem l’utilise pour scruter. Le résultat est l’incertitude. Vous allez aux urgences parce que vous avez peur. Vous recevez une facture parce que vous avez été trop intelligent. Ou pas assez intelligent. La ligne est floue.
La peur est réelle. Le Dr Stanton affirme que les gens ont désormais peur de se faire soigner. Cela entraîne des blessures. Cela conduit à des morts. Anthem veut réduire les coûts. Ils coupent l’accès. La question n’est pas seulement une question d’argent. Il s’agit de savoir qui décide de ce qu’est une urgence. Le malade ? Le docteur ? Ou un évaluateur d’assurance examinant un graphique des semaines plus tard ?
Le système est cassé. Anthem pointe le symptôme. Les patients se retrouvent avec le sac.
Définir les visites aux urgences « évitables »
Les données sur l’utilisation abusive des salles d’urgence sont confuses. Cela dépend entièrement de qui compte et de ce qu’il entend par « inutile ».
Une étude de 2017 publiée dans le International Journal for Quality in Health Care a examiné les visites entre 2005 et 2011. Le résultat ? Seuls 3,3 % étaient évitables. Cela correspond étroitement à une statistique du CDC de 2015 se situant à 5,5 %.
Ensuite, il y a Truven Health Analytics. En utilisant les réclamations d’assurance de 2010, ils ont affirmé que 71 % des visites aux urgences étaient inutiles.
L’écart est énorme. Le mot « évitable » change de sens selon la source.
Quand l’hymne couvre les soins d’urgence
Anthem prend une position spécifique à ce sujet. Leur porte-parole, Gaines, dit que si vous pensez raisonnablement que vous faites face à une urgence, rendez-vous aux urgences. Ou appelez le 9-1-1.
Mais la couverture n’est pas automatique pour chaque visite sans rendez-vous. Anthem a des conditions spécifiques dans lesquelles ils couvriront une visite à l’urgence. Bon nombre de ces règles ont été modifiées en janvier 2018 après la réaction du public à l’encontre de leur politique initiale.
Vous êtes couvert si :
- Un prestataire, comprenant une équipe d’ambulance, vous a dirigé vers les urgences.
- Le patient a moins de 15 ans.
- Vous habitez à plus de 25 km d’un centre de soins d’urgence.
- La visite a lieu entre 20h00 et 20h00. Samedi et lundi à 8h00, ou un jour férié important.
- Vous avez subi une intervention chirurgicale, des liquides ou des médicaments IV, ou une IRM ou une tomodensitométrie.
- Vous avez présenté des problèmes tels que des douleurs thoraciques, des difficultés respiratoires, des convulsions, des évanouissements ou des surdoses de médicaments.
Actuellement, ce programme de RE n’est actif que dans cinq États : le Missouri, la Géorgie, l’Ohio, le Kentucky et l’Indiana. Il n’est pas prévu de l’étendre ailleurs pour le moment.
“Les consommateurs qui croient raisonnablement qu’ils souffrent d’une urgence médicale devraient toujours se rendre aux urgences ou appeler le 9-1-1.”
Pour approfondir la gestion de ces coûts, les lecteurs consultent souvent des ressources telles que N’achetez pas cette assurance maladie : devenez un consommateur de soins de santé instruit par K. R. Woodfield. C’est l’un des titres recommandés par HowStuffWorks pour ceux qui tentent de réduire les coûts des soins de santé. Notez que les liens d’affiliation génèrent des revenus pour le site si vous achetez via eux.
Le coût caché de la facturation surprise
Le problème n’est pas seulement de savoir si la visite était nécessaire. C’est ce qui se passe après votre départ.
La facturation surprise est un effet secondaire courant des soins aux urgences. Voici le piège : vous vous rendez dans un hôpital qui fait partie de votre réseau. Vous vous sentez en sécurité. Ensuite, vous êtes soigné par un médecin qui ne l’est pas.
Cela se produit environ 22 % du temps.
Le résultat est des factures lourdes et imprévues. Vous avez payé la couverture, mais le prestataire de l’autre côté de la salle d’examen n’avait pas de contrat avec votre assureur. Il vous reste à tenir la note.
Il s’agit d’un défaut structurel dans le fonctionnement de la facturation. L’hôpital est une seule entité. L’anesthésiologiste, le radiologue, l’urgentiste, ils peuvent être distincts. Et si l’un d’entre eux est hors réseau, vous payez la différence.
Ou votre assureur le combat. Ou vous le combattez.
Il n’existe pas encore de solution claire.
