Антем змінює правила. Їхня програма перегляду звернень до відділень невідкладної допомоги, запущена у 2017 році, покладає важкий тягар на пацієнтів. Мета – зупинити марнотратство. Відділення невідкладної допомоги коштують дорого. У звіті 2010 року було зазначено, що щорічні необхідні витрати становлять 38 мільярдів доларів. Anthem хоче повернути частину цих коштів. Вони хочуть, щоб ви зверталися до відділення невідкладної допомоги лише за справжніх екстрених випадків. Якщо ви прийдете з незначною проблемою, вам, можливо, доведеться сплатити повний рахунок.
Як стандарт «розумного обивателя» впливає на вашу страхову виплату
У центрі суперечки знаходиться стандарт «розумного обивателя». Конгрес прийняв його 1997 року. Він захищає пацієнтів. Він свідчить, що страховка має покривати візит на основі симптомів, а не остаточного діагнозу. Якщо у вас біль у грудях, вас обстежать. Навіть якщо з’ясується, що це печія. Ви не повинні самі ставити собі діагноз, перш ніж звернутися по допомогу.
Anthem кидає виклик цьому стандарту. Ось як це працює. Ви приходите до відділення невідкладної допомоги. Ви йдете. Антем розглядає страховий випадок. Якщо вони вирішать, що ваш стан не був загрозливим для життя, вони надсилають запит. Вони хочуть отримати медичні записи із лікарні. Вони хочуть отримати від вас заяви з поясненням, чому ви прийшли. Потім медичний директор Антем розглядає документи. Вони використовують стандарт “розумного обивателя”. Але застосовують його заднім числом. Якщо вони вирішать, що було доступне місце для надання допомоги, вони відмовляють у виплаті. Ви можете оскаржити рішення. Але ризик лежить на вас.
«Anthem змушує пацієнтів ставати лікарями та повністю ігнорувати федеральні та державні закони, що захищають пацієнтів». – Доктор Девід Фарсі, Американська академія невідкладної медицини
Це небезпечно. Симптоми можуть збігатися. Біль у грудях може бути викликаний газами. Або це може бути інфаркт. Біль у животі може бути апендицитом. Або просто нетравленням шлунка. Головний біль може бути похміллям. Або розривом аневризми. Ви не можете відрізнити одне одного без обстежень. Доктор Раян Стентон із Американського коледжу лікарів невідкладної допомоги (ACEP) каже, що політика створює страх. Люди бояться йти. Вони бояться рахунків. Вони бояться відмови.
Реальні наслідки перекладання витрат на відділення невідкладної допомоги
Розглянемо нагоду Аманди Горман. Вона медсестра-практик у Балтіморі. Вона мала камінь у нирці. Їй була потрібна допомога. Вона не могла отримати прийом у уролога. Вона була одружена з лікарем. Вона знала систему. Проте вона зіткнулася з труднощами. Вона майже пішла у відділення невідкладної допомоги. Натомість вона обрала фахівця поза мережею. Чому? Щоб уникнути турбот із переглядом Anthem.
Вона визнає, що вартість послуг поза мережею була високою. Вона оцінює співвідношення 6:1. Те, що вона заплатила зі своєї кишені фахівцеві, порівняно з її франшизою у відділенні невідкладної допомоги. Це було недешево. Але вона віддала перевагу цьому. Вона не хотіла адміністративної боротьби. Вона не хотіла ризику відмови у виплаті. Якщо медсестра-практик та дружина лікаря знаходять систему розрізненою, уявіть собі середнього пацієнта.
Доступ – це реальна перешкода. Важко потрапити до лікарів первинної ланки. Фахівці мають довгі черги на очікування. Тому люди йдуть у відділення невідкладної допомоги. Це єдині відчинені двері. Anthem називає це зловживанням. Експерти називають це системним збоєм.
Що дешевше: відділення невідкладної допомоги чи центр невідкладної допомоги?
Не всі ненавидять цю програму. Ліндсі Артола із Sage Health Strategy бачить у цьому сенс. Відділення невідкладної допомоги – найдорожче місце надання допомоги. Існують центри невідкладної допомоги. Існують лінії сортування медсестер. Використання відділення невідкладної допомоги для розтягнутої кісточки або болю в горлі марнотратно витрачає ресурси. Вона підтримує фінансові штрафи за зловживання. Вона вважає відділення невідкладної допомоги крайнім заходом.
Але компроміс очевидний. Ви заощаджуєте гроші системи. Ви ризикуєте своїм здоров’ям. Ви ризикуєте своїм гаманцем. Стандарт «розумного обивателя» має допомагати. Anthem використовує його для ретельної перевірки. Результат – невизначеність. Ви йдете у відділення невідкладної допомоги, бо вам страшно. Вам виставляють рахунок, тому що ви були надто розумними. Або недостатньо розумними. Кордон розмито.
Страх є реальним. Лікар Стентон каже, що тепер люди бояться звертатися за допомогою. Це призводить до травмування. Це призводить до смертей. Anthem хоче скоротити витрати. Вони скорочують доступ. Питання не лише у грошах. Це питання, хто вирішує, що є екстреним випадком. Пацієнт? Лікар? Чи страховий інспектор, який вивчає картку через тиждень?
Система зламана. Антем вказує на симптом. Пацієнти залишаються із проблемою.
Визначення «уникнених» відвідувань відділення невідкладної допомоги
Дані про нецільове використання відділень невідкладної допомоги є суперечливими. Вони повністю залежать від того, хто проводить підрахунки і що мається на увазі під терміном “необхідні”.
У дослідженні 2017 року, опублікованому в International Journal for Quality in Health Care, розглядалися відвідування у період з 2005 до 2011 року. Який був результат? Лише 3,3% із них були уникальними. Це близько співпадає зі статистикою Центрів контролю та профілактики захворювань (CDC) 2015 року, де цей показник становив 5,5%.
Далі є дані компанії Truven Health Analytics. Використовуючи страхові вимоги 2010 року вони стверджували, що 71% відвідувань відділення невідкладної допомоги були непотрібними.
Розрив між цими цифрами величезний. Значення слова “уникає” змінюється в залежності від джерела.
Коли Anthem покриває витрати на невідкладну допомогу
Anthem займає з цього питання певну позицію. Їхній представник Гейнс заявляє, що якщо ви розумно вважаєте, що перебуваєте в екстреній ситуації, вам слід звернутися до відділення невідкладної допомоги. Або зателефонувати за номером 9-1-1.
Однак, покриття не надається автоматично для кожного пацієнта, який звернувся без попереднього запису. Anthem має конкретні умови, за яких вони покриватимуть візит до відділення невідкладної допомоги. Багато цих правил було змінено в січні 2018 року після громадської критики їхньої початкової політики.
Ви будете застраховані, якщо:
- Вас направив до відділення невідкладної допомоги лікар, включаючи бригаду швидкої допомоги.
- Пацієнту менше 15 років.
- Ви живете далі за 15 миль від центру невідкладної допомоги.
- Візит відбувся у період з 20:00 суботи до 8:00 понеділка або у велике державне свято.
- Вам було проведено операцію, введено внутрішньовенні рідини або ліки, або зроблено МРТ або КТ.
- У вас спостерігалися такі стани, як біль у грудях, утруднене дихання, судоми, непритомність чи передозування наркотиками.
В даний час ця програма відділення невідкладної допомоги діє лише у п’яти штатах: Міссурі, Джорджії, Огайо, Кентуккі та Індіані. Наразі немає планів щодо її розширення на інші регіони.
«Споживачам, які розумно вважають, що у них спостерігається екстрений медичний стан, слід завжди звертатися до відділення невідкладної допомоги або дзвонити за номером 9-1-1.»
Для більш глибокого вивчення питання про те, як справлятися з цими витратами, читачі часто звертаються до ресурсів, таких як книга К. Р. Вудфілда “Не купуйте цю страховку: станьте освіченим споживачем медичних послуг”. Це одна з книг, рекомендованих HowStuffWorks для тих, хто намагається зменшити витрати на охорону здоров’я. Зверніть увагу, що партнерські посилання приносять сайту дохід, якщо ви робите покупку через них.
Прихована вартість несподіваних рахунків
Проблема полягає не тільки в тому, чи відвідування було необхідним. Важливо те, що відбувається після вашого відходу.
Несподівані рахунки є найпоширенішим побічним ефектом лікування у відділенні невідкладної допомоги. Ось у чому пастка: ви приїжджаєте до лікарні, яка входить до вашої страхової мережі. Ви відчуваєте себе у безпеці. Потім вас лікує лікар, який до цієї мережі не входить.
Це відбувається приблизно 22% випадків.
Результатом стають великі, непередбачені рахунки. Ви сплатили за страховку, але провайдер з іншого боку кабінету огляду не мав контракту з вашою страховою компанією. І платити доводиться вам.
Це структурна нестача системи виставлення рахунків. Лікарня – це одна організація. Анестезіолог, рентгенолог, лікар невідкладної допомоги вони можуть бути окремими. І якщо один із них не входить до мережі, ви оплачуєте різницю.
Або ваша страхова компанія бореться із цим. Або ви боретеся з цим.
Наразі чистого вирішення цієї проблеми ще немає.
