Anthem zmienia zasady. Program przeglądu oddziałów ratunkowych rozpoczęty w 2017 r. stanowi duże obciążenie dla pacjentów. Celem jest powstrzymanie powstawania odpadów. Pogotowie ratunkowe jest drogie. W raporcie z 2010 roku oszacowano roczne koszty na 38 miliardów dolarów. Anthem chce odzyskać część tych środków. Chcą, żebyś jechał na pogotowie tylko w naprawdę nagłych przypadkach. Jeśli przyjdziesz z drobnym problemem, być może będziesz musiał zapłacić cały rachunek.
Jak standard „rozsądnego laika” wpływa na wypłatę ubezpieczenia
W centrum sporu znajduje się standard „rozsądnego laika”. Kongres uchwalił ją w 1997 r. Chroni pacjentów. Stanowi, że ubezpieczenie powinno obejmować wizytę na podstawie objawów, a nie ostateczną diagnozę. Jeśli odczuwasz ból w klatce piersiowej, zostaniesz zbadany. Nawet jeśli okaże się, że to zgaga. Przed zwróceniem się o pomoc nie musisz samodzielnie diagnozować.
Polityka Anthem podważa ten standard. Oto jak to działa. Przychodzisz na pogotowie. Wychodzisz. Anthem rozpatruje Twoje roszczenie ubezpieczeniowe. Jeśli uzna, że Twój stan nie zagraża życiu, złoży wniosek. Chcą dokumentacji medycznej ze szpitala. Chcą od ciebie oświadczenia wyjaśniającego, dlaczego przyszedłeś. Następnie dyrektor medyczny Anthem przegląda dokumenty. Używają standardu „rozsądnego laika”. Ale stosują to z mocą wsteczną. Jeśli uznają, że dostępna jest bardziej odpowiednia lokalizacja do zapewnienia opieki, odmówią zapłaty. Możesz odwołać się od tej decyzji. Ale ryzyko należy do Ciebie.
„Hymn zmusza pacjentów do zostania lekarzami i całkowitego ignorowania przepisów federalnych i stanowych chroniących pacjentów”. — dr David Farsi, Amerykańska Akademia Medycyny Ratunkowej
To niebezpieczne. Objawy mogą być takie same. Ból w klatce piersiowej może być spowodowany gazami. Albo może to być zawał serca. Ból brzucha może oznaczać zapalenie wyrostka robaczkowego. Albo po prostu niestrawność. Ból głowy może być kacem. Albo pęknięty tętniak. Bez badań nie da się odróżnić jednego od drugiego. Doktor Ryan Stanton z American College of Emergency Physicians (ACEP) twierdzi, że polityka tworzy strach. Ludzie boją się iść. Boją się wyniku. Boją się odrzucenia.
Prawdziwe konsekwencje przeniesienia kosztów na oddziały ratunkowe
Rozważmy przypadek Amandy Gorman. Jest pielęgniarką w Baltimore. Miała kamień nerkowy. Potrzebowała pomocy. Nie mogła umówić się na wizytę u urologa. Była żoną lekarza. Znała ten system. Napotkała jednak trudności. Prawie poszła na pogotowie. Zamiast tego wybrała specjalistę spoza sieci. Dlaczego? Aby uniknąć kłopotów z recenzowaniem Anthem.
Przyznaje, że koszt usług pozasieciowych był wysoki. Szacuje, że stosunek ten wynosi 6:1. To, co zapłaciła specjalistom z własnej kieszeni w porównaniu do udziału własnego w izbie przyjęć. To było drogie. Ale ona wolała to. Nie chciała zmagań administracyjnych. Nie chciała ryzykować odmowy zapłaty. Jeśli pielęgniarka i żona lekarza uznają system za niespójny, wyobraźcie sobie przeciętnego pacjenta.
Dostęp jest prawdziwą barierą. Do lekarzy pierwszego kontaktu trudno się dostać. Specjaliści mają długie kolejki oczekujących. Dlatego ludzie zgłaszają się na pogotowie. To jedyne otwarte drzwi. Anthem nazywa to nadużyciem. Eksperci nazywają to awarią systemu.
Co jest tańsze: pogotowie czy ośrodek pilnej opieki?
Nie wszyscy nienawidzą tego programu. Lindsey Artola z Sage Health Strategy widzi w tym sens. Izba przyjęć to najdroższe miejsce, w którym można uzyskać opiekę. Istnieją ośrodki pilnej opieki. Istnieją linie segregacyjne dla pielęgniarek. Korzystanie z izby przyjęć w przypadku skręcenia kostki lub bólu gardła jest stratą środków. Popiera kary finansowe za nadużycia. Uważa, że pogotowie to ostateczność.
Ale kompromis jest oczywisty. Oszczędzasz pieniądze systemu. Ryzykujesz swoje zdrowie. Ryzykujesz swój portfel. Standard „rozsądnego laika” powinien pomóc. Anthem używa go do dokładnych testów. Rezultatem jest niepewność. Idziesz na pogotowie, bo się boisz. Dostajesz rachunek, bo byłeś zbyt mądry. Albo nie dość mądry. Granica jest zamazana.
Strach jest prawdziwy. Doktor Stanton twierdzi, że ludzie boją się teraz szukać pomocy. Prowadzi to do kontuzji. Prowadzi to do zgonów. Anthem chce ciąć koszty. Ograniczają dostęp. To nie jest tylko kwestia pieniędzy. To kwestia tego, kto decyduje, co jest sytuacją nadzwyczajną. Pacjent? Lekarz? A może rzeczoznawca ubezpieczeniowy sprawdzający mapę kilka tygodni później?
System jest uszkodzony. Hymn wskazuje na objaw. Pacjenci zostają z problemem.
Definiowanie „unikanych” wizyt na oddziale ratunkowym
Dowody dotyczące niewłaściwego korzystania ze oddziałów ratunkowych są niespójne. Zależą one całkowicie od tego, kto wykonuje obliczenia i co dokładnie należy rozumieć pod pojęciem „konieczne”.
Badanie z 2017 r. opublikowane w International Journal for Quality in Health Care dotyczyło wizyt w latach 2005–2011. Jaki był wynik? Jedynie 3,3% z nich można było uniknąć. Jest to ściśle zgodne ze statystyką Centrów Kontroli i Zapobiegania Chorobom (CDC) z 2015 r., która wynosi 5,5%.
Następnie są dane z Truven Health Analytics. Na podstawie roszczeń ubezpieczeniowych z 2010 r. argumentowali, że 71% wizyt na izbie przyjęć było niepotrzebnych.
Różnica między tymi liczbami jest ogromna. Znaczenie słowa „możliwe do uniknięcia” różni się w zależności od źródła.
Kiedy Anthem pokrywa koszty opieki w nagłych przypadkach
Anthem zajmuje stanowisko w tej sprawie. Ich rzecznik, Gaines, stwierdza, że jeśli masz uzasadnione przekonanie, że znajdujesz się w nagłym przypadku, powinieneś udać się na pogotowie. Lub zadzwoń pod numer 9-1-1.
Jednakże ubezpieczenie nie jest automatycznie zapewniane każdemu pacjentowi przychodzącemu. Anthem ma określone warunki, na których uwzględni wizytę na izbie przyjęć. Wiele z tych zasad zmieniono w styczniu 2018 r. po publicznej krytyce ich pierwotnych zasad.
Będziesz ubezpieczony jeśli:
- Zostałeś skierowany na oddział ratunkowy przez lekarza, w tym załogę karetki pogotowia.
- Pacjent ma mniej niż 15 lat.
- Mieszkasz ponad 15 mil od ośrodka pilnej opieki.
- Wizyta miała miejsce pomiędzy godziną 20:00 w sobotę a godziną 8:00 w poniedziałek lub w ważne święto państwowe.
- Miałeś operację, podano dożylnie płyny lub leki, wykonano rezonans magnetyczny lub tomografię komputerową.
- U pacjenta wystąpiły schorzenia, takie jak ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu, drgawki, omdlenia lub przedawkowanie narkotyków.
Obecnie ten program oddziałów ratunkowych działa tylko w pięciu stanach: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky i Indiana. Obecnie nie ma planów rozszerzenia go na inne regiony.
„Konsumenci, którzy zasadnie uważają, że doświadczają nagłej potrzeby medycznej, powinni zawsze udać się na pogotowie lub zadzwonić pod numer 9-1-1”.
Aby głębiej dowiedzieć się, jak zarządzać tymi kosztami, czytelnicy często sięgają po takie źródła, jak książka C.R. Woodfielda „Don’t Buy That Health Insurance: Become a Educationed Health Care Consumer”. Jest to jedna z książek polecanych przez HowStuffWorks osobom chcącym obniżyć koszty opieki zdrowotnej. Należy pamiętać, że linki partnerskie generują dochód dla witryny, jeśli dokonujesz zakupu za ich pośrednictwem.
Ukryty koszt rachunków z niespodzianką
Problemem nie jest tylko to, czy wizyta była konieczna. Ważne jest to, co stanie się po twoim odejściu.
Rachunki-niespodzianki są częstym skutkiem ubocznym leczenia na izbie przyjęć. Oto haczyk: udajesz się do szpitala objętego twoją siecią ubezpieczeniową. Czujesz się bezpieczny. Będziesz wtedy leczony przez lekarza, który nie jest częścią tej sieci.
Dzieje się tak w około 22% przypadków.
Rezultatem są duże, nieoczekiwane rachunki. Zapłaciłeś za ubezpieczenie, ale usługodawca po drugiej stronie sali egzaminacyjnej nie miał umowy z Twoją firmą ubezpieczeniową. I trzeba zapłacić.
Jest to wada strukturalna systemu rozliczeniowego. Szpital to jedna organizacja. Anestezjolog, radiolog, lekarz pogotowia ratunkowego – mogą być rozdzieleni. A jeśli któregoś z nich nie ma w sieci, dopłacasz różnicę.
Albo Twoja firma ubezpieczeniowa z tym walczy. Albo walczysz z tym.
W tej chwili nie ma jeszcze czystego rozwiązania tego problemu.
