Anthem меняет правила. Их программа пересмотра обращений в отделения неотложной помощи, запущенная в 2017 году, возлагает тяжелое бремя на пациентов. Цель — остановить расточительство. Отделения неотложной помощи стоят дорого. В отчете 2010 года было указано, что ежегодные不必要的 расходы составляют 38 миллиардов долларов. Anthem хочет вернуть часть этих средств. Они хотят, чтобы вы обращались в отделение неотложной помощи только при настоящих экстренных случаях. Если вы придете с незначительной проблемой, вам, возможно, придется оплатить полный счет.
Как стандарт «разумного обывателя» влияет на вашу страховую выплату
В центре спора находится стандарт «разумного обывателя». Конгресс принял его в 1997 году. Он защищает пациентов. Он гласит, что страховка должна покрывать визит на основе симптомов, а не окончательного диагноза. Если у вас боль в груди, вас обследуют. Даже если выяснится, что это изжога. Вы не должны сами ставить себе диагноз, прежде чем обратиться за помощью.
Политика Anthem бросает вызов этому стандарту. Вот как это работает. Вы приходите в отделение неотложной помощи. Вы уходите. Anthem рассматривает страховой случай. Если они решат, что ваше состояние не было угрожающим жизни, они отправляют запрос. Они хотят получить медицинские записи из больницы. Они хотят получить от вас заявление с объяснением, почему вы пришли. Затем медицинский директор Anthem рассматривает документы. Они используют стандарт «разумного обывателя». Но применяют его задним числом. Если они решат, что было доступно более подходящее место для оказания помощи, они отказывают в выплате. Вы можете обжаловать решение. Но риск лежит на вас.
«Anthem заставляет пациентов становиться врачами и полностью игнорировать федеральные и государственные законы, защищающие пациентов». — Доктор Дэвид Фарси, Американская академия неотложной медицины
Это опасно. Симптомы могут совпадать. Боль в груди может быть вызвана газами. Или это может быть инфаркт. Боль в животе может быть аппендицитом. Или просто несварением желудка. Головная боль может быть похмельем. Или разрывом аневризмы. Вы не можете отличить одно от другого без обследований. Доктор Райан Стэнтон из Американского колледжа врачей неотложной помощи (ACEP) говорит, что политика создает страх. Люди боятся идти. Они боятся счета. Они боятся отказа.
Реальные последствия перекладывания расходов на отделения неотложной помощи
Рассмотрим случай Аманды Горман. Она медсестра-практик в Балтиморе. У нее был камень в почке. Ей нужна была помощь. Она не могла получить прием у уролога. Она была замужем за врачом. Она знала систему. Тем не менее, она столкнулась с трудностями. Она почти пошла в отделение неотложной помощи. Вместо этого она выбрала специалиста вне сети. Почему? Чтобы избежать хлопот с пересмотром Anthem.
Она признает, что стоимость услуг вне сети была высокой. Она оценивает соотношение 6:1. То, что она заплатила из своего кармана специалисту, по сравнению с ее франшизой в отделении неотложной помощи. Это было дорого. Но она предпочла это. Она не хотела административной борьбы. Она не хотела риска отказа в выплате. Если медсестра-практик и жена врача находят систему разрозненной, представьте себе среднего пациента.
Доступ — это реальное препятствие. Трудно попасть к врачам первичного звена. У специалистов длинные очереди на ожидание. Поэтому люди идут в отделение неотложной помощи. Это единственная открытая дверь. Anthem называет это злоупотреблением. Эксперты называют это системным сбоем.
Что дешевле: отделение неотложной помощи или центр неотложной помощи?
Не все ненавидят эту программу. Линдси Артола из Sage Health Strategy видит в этом смысл. Отделение неотложной помощи — самое дорогое место для оказания помощи. Существуют центры неотложной помощи. Существуют линии сортировки медсестер. Использование отделения неотложной помощи для растянутой лодыжки или боли в горле расточительно расходует ресурсы. Она поддерживает финансовые штрафы за злоупотребление. Она считает отделение неотложной помощи крайней мерой.
Но компромисс очевиден. Вы экономите деньги системы. Вы рискуете своим здоровьем. Вы рискуете своим кошельком. Стандарт «разумного обывателя» должен помогать. Anthem использует его для тщательной проверки. Результат — неопределенность. Вы идете в отделение неотложной помощи, потому что вам страшно. Вам выставляют счет, потому что вы были слишком умными. Или недостаточно умными. Граница размыта.
Страх реален. Доктор Стэнтон говорит, что люди теперь боятся обращаться за помощью. Это приводит к травмам. Это приводит к смертям. Anthem хочет сократить расходы. Они сокращают доступ. Вопрос не только в деньгах. Это вопрос о том, кто решает, что является экстренным случаем. Пациент? Врач? Или страховой инспектор, изучающий карту спустя недели?
Система сломана. Anthem указывает на симптом. Пациенты остаются с проблемой.
Определение «избегаемых» посещений отделения неотложной помощи
Данные о нецелевом использовании отделений неотложной помощи противоречивы. Они полностью зависят от того, кто проводит подсчеты и что именно подразумевается под термином «необходимые».
В исследовании 2017 года, опубликованном в International Journal for Quality in Health Care, рассматривались посещения в период с 2005 по 2011 год. Какой был результат? Лишь 3,3% из них были избегаемыми. Это близко совпадает со статистикой Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) 2015 года, где этот показатель составлял 5,5%.
Затем есть данные компании Truven Health Analytics. Используя страховые требования 2010 года, они утверждали, что 71% посещений отделения неотложной помощи были ненужными.
Разрыв между этими цифрами огромен. Значение слова «избегаемый» меняется в зависимости от источника.
Когда Anthem покрывает расходы на неотложную помощь
Anthem занимает по этому вопросу определенную позицию. Их представитель Гейнс заявляет, что если вы разумно полагаете, что находитесь в экстренной ситуации, вам следует обратиться в отделение неотложной помощи. Или позвонить по номеру 9-1-1.
Однако покрытие не предоставляется автоматически для каждого пациента, обратившегося без предварительной записи. У Anthem есть конкретные условия, при которых они будут покрывать визит в отделение неотложной помощи. Многие из этих правил были изменены в январе 2018 года после общественной критики их первоначальной политики.
Вы будете застрахованы, если:
- Вас направил в отделение неотложной помощи врач, включая бригаду скорой помощи.
- Пациенту меньше 15 лет.
- Вы живете дальше 15 миль от центра неотложной помощи.
- Визит произошел в период с 20:00 субботы до 8:00 понедельника или в большой государственный праздник.
- Вам была проведена операция, введены внутривенные жидкости или лекарства, или сделаны МРТ или КТ.
- У вас наблюдались такие состояния, как боль в груди, затрудненное дыхание, судороги, обмороки или передозировка наркотиками.
В настоящее время эта программа отделения неотложной помощи действует только в пяти штатах: Миссури, Джорджии, Огайо, Кентукки и Индиане. На данный момент нет планов по ее расширению на другие регионы.
«Потребителям, которые разумно полагают, что у них наблюдается экстренное медицинское состояние, следует всегда обращаться в отделение неотложной помощи или звонить по номеру 9-1-1.»
Для более глубокого изучения вопроса о том, как справляться с этими расходами, читатели часто обращаются к ресурсам, таким как книга К. Р. Вудфилда «Don’t Buy That Health Insurance: Become an Educated Health Care Consumer» («Не покупайте эту страховку: станьте образованным потребителем медицинских услуг»). Это одна из книг, рекомендованных HowStuffWorks для тех, кто пытается снизить расходы на здравоохранение. Обратите внимание, что партнерские ссылки приносят сайту доход, если вы совершаете покупку через них.
Скрытая стоимость неожиданных счетов
Проблема заключается не только в том, было ли посещение необходимым. Важно то, что происходит после вашего ухода.
Неожиданные счета являются распространенным побочным эффектом лечения в отделении неотложной помощи. Вот в чем ловушка: вы приезжаете в больницу, которая входит в вашу страховую сеть. Вы чувствуете себя в безопасности. Затем вас лечит врач, который в эту сеть не входит.
Это происходит примерно в 22% случаев.
Результатом становятся крупные, непредвиденные счета. Вы заплатили за страховку, но провайдер с другой стороны кабинета осмотра не имел контракта с вашей страховой компанией. И платить приходится вам.
Это структурный недостаток системы выставления счетов. Больница — это одна организация. Анестезиолог, рентгенолог, врач неотложной помощи — они могут быть отдельными. И если один из них не входит в сеть, вы оплачиваете разницу.
Или ваша страховая компания борется с этим. Или вы боретесь с этим.
На данный момент чистого решения этой проблемы еще нет.
