O Anthem está mudando as regras. O seu programa de Revisão do Departamento de Emergência, lançado em 2017, representa um fardo pesado para os pacientes. O objetivo é acabar com o desperdício. As salas de emergência são caras. Um relatório de 2010 estimou 38 mil milhões de dólares por ano em gastos desnecessários. Anthem quer recuperar um pouco disso. Eles querem que você use o pronto-socorro apenas para emergências reais. Se você optar por algo menor, poderá pagar a conta integral.
Como o padrão prudente do leigo afeta sua reivindicação
O cerne da controvérsia é o padrão do “leigo prudente”. O Congresso aprovou isto em 1997. Protege os pacientes. Diz que o seguro deve cobrir uma consulta com base nos sintomas, não no diagnóstico final. Se você tiver dor no peito, faça um exame. Mesmo que seja azia. Você não deveria ter que se diagnosticar antes de procurar ajuda.
A política da Anthem desafia isso. Aqui está como funciona. Você vai para o pronto-socorro. Você vai embora. Anthem analisa a afirmação. Se decidirem que sua condição não é fatal, eles enviam uma solicitação. Eles querem registros médicos do hospital. Eles querem uma declaração sua explicando por que você foi. Em seguida, um diretor médico da Anthem analisa. Eles usam o padrão do leigo prudente. Mas eles aplicam isso retroativamente. Se decidirem que uma configuração melhor estava disponível, eles negam a reivindicação. Você pode recorrer. Mas o risco é seu.
“A Anthem está forçando os pacientes a serem médicos e desconsiderarem completamente as leis federais e estaduais que protegem os pacientes.” — Dr. David Farcy, Academia Americana de Medicina de Emergência
Isto é perigoso. Os sintomas se sobrepõem. A dor no peito pode ser causada por gases. Pode ser um ataque cardíaco. A dor abdominal pode ser apendicite. Ou apenas indigestão. Uma dor de cabeça pode ser uma ressaca. Ou um aneurisma rompido. Você não pode saber a diferença sem testes. O Dr. Ryan Stanton, do Colégio Americano de Médicos de Emergência (ACEP), diz que a política cria medo. As pessoas têm medo de ir. Eles temem a conta. Eles temem a negação.
Consequências reais da transferência de custos de ED
Considere Amanda Gorman. Ela é enfermeira em Baltimore. Ela tinha uma pedra nos rins. Ela precisava de cuidados. Ela não conseguiu marcar uma consulta com o urologista. Ela era casada com um médico. Ela conhecia o sistema. Ela ainda lutou. Ela quase foi ao pronto-socorro. Em vez disso, ela escolheu um especialista fora da rede. Por que? Para evitar o incômodo da revisão do Anthem.
Ela admite que o custo fora da rede foi alto. Ela estima uma proporção de 6:1. O que ela pagou do próprio bolso pelo especialista versus o copagamento do pronto-socorro. Foi caro. Mas ela preferiu. Ela não queria a briga administrativa. Ela não queria o risco de uma reclamação negada. Se uma enfermeira e a esposa de um médico acharem o sistema desarticulado, imagine o paciente médio.
O acesso é a verdadeira barreira. Os médicos de cuidados primários são difíceis de ver. Os especialistas têm longos tempos de espera. Então as pessoas vão ao pronto-socorro. É a única porta aberta. A Anthem chama isso de uso indevido. Os especialistas chamam isso de falha sistêmica.
Qual alternativa é mais barata: pronto-socorro vs. atendimento de urgência?
Nem todo mundo odeia o programa. Lindsey Artola, da Sage Health Strategy, vê razão. O pronto-socorro é o local mais caro para atendimento. Existem centros de atendimento de urgência. Existem linhas de triagem de enfermagem. Usar o pronto-socorro para torção de tornozelo ou dor de garganta desperdiça recursos. Ela apóia penalidades financeiras por uso indevido. Ela vê o pronto-socorro como último recurso.
Mas a compensação é clara. Você economiza o dinheiro do sistema. Você arrisca sua saúde. Você arrisca sua carteira. O padrão do “leigo prudente” supostamente ajuda. Anthem usa isso para examinar. O resultado é a incerteza. Você vai ao pronto-socorro porque está com medo. Você recebe uma conta porque foi muito inteligente. Ou não é inteligente o suficiente. A linha está embaçada.
O medo é real. Dr. Stanton diz que as pessoas agora têm medo de procurar atendimento. Isso leva a lesões. Isso leva a mortes. A Anthem quer cortar custos. Eles estão cortando o acesso. A questão não é apenas sobre dinheiro. É sobre quem decide o que é uma emergência. O paciente? O médico? Ou um revisor de seguros olhando um gráfico semanas depois?
O sistema está quebrado. O hino está apontando para o sintoma. Os pacientes ficam segurando a bolsa.
Definindo visitas “evitáveis” ao pronto-socorro
Os dados sobre o uso indevido em salas de emergência são confusos. Depende inteiramente de quem está contando e do que entendem por “desnecessário”.
Um estudo de 2017 publicado no International Journal for Quality in Health Care analisou visitas entre 2005 e 2011. A descoberta? Apenas 3,3% eram evitáveis. Isso se alinha estreitamente com a estatística do CDC de 2015, de 5,5%.
Depois, há Truven Health Analytics. Usando sinistros de seguro de 2010, eles alegaram que 71% das visitas ao pronto-socorro eram desnecessárias.
A lacuna é enorme. A palavra “evitável” muda de significado dependendo da fonte.
Quando o Anthem cobre atendimento de emergência
A Anthem assume uma posição específica sobre isso. O porta-voz deles, Gaines, diz que se você acredita razoavelmente que está enfrentando uma emergência, vá ao pronto-socorro. Ou ligue para 9-1-1.
Mas a cobertura não é automática para cada visita. A Anthem tem condições específicas onde cobrirá uma visita ao pronto-socorro. Muitas destas regras foram ajustadas em janeiro de 2018, após resistência pública à sua política original.
Você está coberto se:
- Um prestador, incluindo uma equipe de ambulância, encaminhou você ao pronto-socorro.
- O paciente tem menos de 15 anos.
- Você mora a mais de 24 quilômetros de um centro de atendimento de urgência.
- A visita acontece entre as 20h00 e as 20h00. Sábado e às 8h00 de segunda-feira ou em feriados importantes.
- Você recebeu cirurgia, fluidos intravenosos ou medicamentos, ou uma ressonância magnética ou tomografia computadorizada.
- Você apresentou condições como dor no peito, dificuldade em respirar, convulsões, desmaios ou overdose de drogas.
Atualmente, este programa de pronto-socorro está ativo em apenas cinco estados: Missouri, Geórgia, Ohio, Kentucky e Indiana. Não há planos de expandi-lo em outro lugar no momento.
“Os consumidores que acreditam razoavelmente que estão passando por uma condição médica de emergência devem sempre ir ao pronto-socorro ou ligar para o 9-1-1.”
Para se aprofundar mais na navegação por esses custos, os leitores costumam consultar recursos como Não compre esse seguro saúde: torne-se um consumidor educado de cuidados de saúde, de K. R. Woodfield. É um dos títulos recomendados pelo HowStuffWorks para quem está tentando reduzir custos com saúde. Observe que os links afiliados geram receita para o site se você comprar por meio deles.
O custo oculto do faturamento surpresa
O problema não é apenas se a visita foi necessária. É o que acontece depois que você sai.
O faturamento surpresa é um efeito colateral comum do atendimento no pronto-socorro. Aí está a armadilha: você vai a um hospital que está na sua rede. Você se sente seguro. Aí você é tratado por um médico que não é.
Isso acontece cerca de 22% das vezes.
O resultado são contas pesadas e imprevistas. Você pagou pela cobertura, mas o provedor do outro lado da sala de exame não tinha contrato com sua seguradora. Você fica segurando a guia.
É uma falha estrutural no funcionamento do faturamento. O hospital é uma entidade. O anestesista, o radiologista, o médico de emergência – podem ser pessoas distintas. E se um deles estiver fora da rede, você paga a diferença.
Ou sua seguradora luta contra isso. Ou você luta contra isso.
Ainda não há uma solução limpa.
