Lagu kebangsaan mengubah aturan. Program Tinjauan Departemen Darurat yang diluncurkan pada tahun 2017 memberikan beban berat bagi pasien. Tujuannya adalah untuk menghentikan pemborosan. Ruang gawat darurat mahal. Laporan tahun 2010 memperkirakan pengeluaran yang tidak perlu sebesar $38 miliar per tahun. Lagu Kebangsaan ingin mengambil sebagian dari itu kembali. Mereka ingin Anda menggunakan UGD hanya untuk keadaan darurat yang nyata. Jika Anda memilih sesuatu yang kecil, Anda mungkin membayar seluruh tagihannya.
Bagaimana standar orang awam yang bijaksana mempengaruhi klaim Anda
Inti dari kontroversi ini adalah standar “orang awam yang bijaksana”. Kongres meloloskan undang-undang ini pada tahun 1997. Ini melindungi pasien. Dikatakan asuransi harus menanggung kunjungan berdasarkan gejala, bukan diagnosis akhir. Jika Anda mengalami nyeri dada, segera periksakan diri Anda. Meski ternyata sakit maag. Anda tidak perlu mendiagnosis diri sendiri sebelum mencari bantuan.
Kebijakan Anthem menentang hal ini. Inilah cara kerjanya. Anda pergi ke UGD. Anda pergi. Lagu Kebangsaan mengulas klaim tersebut. Jika mereka memutuskan kondisi Anda tidak mengancam jiwa, mereka mengirimkan permintaan. Mereka menginginkan catatan medis dari rumah sakit. Mereka menginginkan pernyataan dari Anda yang menjelaskan alasan Anda pergi. Kemudian direktur medis Lagu Kebangsaan meninjaunya. Mereka menggunakan standar orang awam yang bijaksana. Namun mereka menerapkannya secara surut. Jika mereka memutuskan bahwa ada pengaturan yang lebih baik, mereka menolak klaim tersebut. Anda dapat mengajukan banding. Tapi risikonya ada di tangan Anda.
“Lagu kebangsaan memaksa pasien untuk menjadi dokter dan sepenuhnya mengabaikan undang-undang federal dan negara bagian yang melindungi pasien.” — Dr. David Farcy, Akademi Pengobatan Darurat Amerika
Ini berbahaya. Gejalanya tumpang tindih. Nyeri dada bisa berupa gas. Ini bisa menjadi serangan jantung. Sakit perut bisa jadi radang usus buntu. Atau hanya gangguan pencernaan. Sakit kepala bisa menjadi mabuk. Atau aneurisma yang pecah. Anda tidak dapat mengetahui perbedaannya tanpa tes. Ryan Stanton dari American College of Emergency Physicians (ACEP) mengatakan kebijakan ini menimbulkan ketakutan. Orang-orang takut untuk pergi. Mereka takut dengan tagihan tersebut. Mereka takut akan penolakan tersebut.
Konsekuensi nyata dari pengalihan biaya UGD
Pertimbangkan Amanda Gorman. Dia adalah seorang praktisi perawat di Baltimore. Dia menderita batu ginjal. Dia membutuhkan perawatan. Dia tidak bisa mendapatkan janji temu dengan ahli urologi. Dia menikah dengan seorang dokter. Dia tahu sistemnya. Dia masih berjuang. Dia hampir pergi ke UGD. Dia memilih spesialis di luar jaringan. Mengapa? Untuk menghindari kerumitan peninjauan Lagu Kebangsaan.
Dia mengakui biaya di luar jaringan cukup tinggi. Dia memperkirakan rasio 6:1. Apa yang dia bayarkan sendiri untuk spesialis versus pembayaran ER-nya. Itu mahal. Tapi dia lebih menyukainya. Dia tidak ingin adanya perselisihan administratif. Dia tidak ingin risiko klaim ditolak. Jika seorang praktisi perawat dan istri seorang dokter mendapati sistem tersebut terputus-putus, bayangkan pasien pada umumnya.
Akses adalah penghalang sebenarnya. Dokter perawatan primer sulit ditemui. Spesialis harus menunggu lama. Jadi orang pergi ke UGD. Ini adalah satu-satunya pintu yang terbuka. Lagu kebangsaan menyebut penyalahgunaan ini. Para ahli menyebutnya sebagai kegagalan sistemik.
Alternatif mana yang lebih murah: UGD vs. perawatan darurat?
Tidak semua orang membenci program ini. Lindsey Artola dari Sage Health Strategy memahami hal ini. UGD merupakan tempat perawatan termahal. Ada pusat perawatan darurat. Jalur triase perawat ada. Menggunakan UGD untuk pergelangan kaki yang terkilir atau sakit tenggorokan akan membuang-buang sumber daya. Dia mendukung hukuman finansial untuk penyalahgunaan. Dia melihat UGD sebagai pilihan terakhir.
Namun trade-offnya jelas. Anda menghemat uang sistem. Anda mempertaruhkan kesehatan Anda. Anda mempertaruhkan dompet Anda. Standar “orang awam yang bijaksana” seharusnya membantu. Lagu kebangsaan menggunakannya untuk meneliti. Dampaknya adalah ketidakpastian. Anda pergi ke UGD karena Anda takut. Anda mendapat tagihan karena Anda terlalu pintar. Atau tidak cukup pintar. Garisnya buram.
Ketakutan itu nyata. Dr Stanton mengatakan orang-orang sekarang takut untuk mencari perawatan. Hal itu menyebabkan cedera. Hal itu menyebabkan kematian. Lagu kebangsaan ingin memangkas biaya. Mereka memotong akses. Pertanyaannya bukan hanya tentang uang. Ini tentang siapa yang memutuskan apa yang darurat. Pasien? Dokter? Atau peninjau asuransi melihat grafik beberapa minggu kemudian?
Sistemnya rusak. Lagu kebangsaan menunjuk pada gejalanya. Pasien dibiarkan memegang tas.
Mendefinisikan Kunjungan UGD yang “Dapat Dihindari”.
Data penyalahgunaan ruang gawat darurat berantakan. Itu sepenuhnya tergantung pada siapa yang menghitung dan apa yang mereka maksud dengan “tidak perlu”.
Sebuah studi tahun 2017 di International Journal for Quality in Health Care mengamati kunjungan antara tahun 2005 dan 2011. Temuannya? Hanya 3,3% yang dapat dihindari. Hal ini sejalan dengan statistik CDC tahun 2015 yang sebesar 5,5%.
Lalu ada Truven Health Analytics. Dengan menggunakan klaim asuransi tahun 2010, mereka mengklaim 71% kunjungan UGD tidak diperlukan.
Kesenjangannya sangat besar. Kata “dapat dihindari” memiliki arti yang berbeda-beda tergantung pada sumbernya.
Saat Lagu Kebangsaan Meliputi Perawatan Darurat
Lagu Kebangsaan mengambil sikap khusus mengenai hal ini. Juru bicara mereka, Gaines, mengatakan jika Anda yakin sedang menghadapi keadaan darurat, pergilah ke UGD. Atau hubungi 9-1-1.
Namun cakupannya tidak otomatis untuk setiap orang yang datang berkunjung. Lagu Kebangsaan memiliki ketentuan khusus di mana mereka akan meliput kunjungan ED. Banyak dari peraturan ini yang diubah pada bulan Januari 2018 setelah penolakan masyarakat terhadap kebijakan awal mereka.
Anda dilindungi jika:
- Penyedia layanan, termasuk kru ambulans, mengarahkan Anda ke UGD.
- Pasien berusia di bawah 15 tahun.
- Anda tinggal lebih dari 15 mil dari pusat perawatan darurat.
- Kunjungan terjadi antara jam 8 malam. Sabtu dan Senin pukul 08.00, atau pada hari libur besar.
- Anda menerima pembedahan, cairan IV atau obat-obatan, atau MRI atau CT scan.
- Anda mengalami kondisi seperti nyeri dada, kesulitan bernapas, kejang, pingsan, atau overdosis obat.
Saat ini, program ER ini hanya aktif di lima negara bagian: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky, dan Indiana. Saat ini tidak ada rencana untuk memperluasnya di tempat lain.
“Konsumen yang cukup yakin bahwa mereka mengalami kondisi medis darurat harus selalu pergi ke ruang gawat darurat atau menelepon 9-1-1.”
Untuk mengetahui lebih dalam mengenai cara mengatasi biaya-biaya ini, pembaca sering kali melihat sumber daya seperti Jangan Beli Asuransi Kesehatan: Menjadi Konsumen Layanan Kesehatan yang Terdidik oleh K. R. Woodfield. Ini adalah salah satu judul yang direkomendasikan oleh HowStuffWorks bagi mereka yang mencoba mengurangi biaya perawatan kesehatan. Perhatikan bahwa tautan afiliasi menghasilkan pendapatan untuk situs jika Anda membeli melalui tautan tersebut.
Biaya Tersembunyi dari Penagihan Kejutan
Masalahnya bukan hanya apakah kunjungan itu diperlukan. Itulah yang terjadi setelah Anda pergi.
Tagihan mendadak adalah efek samping umum dari perawatan UGD. Inilah jebakannya: Anda pergi ke rumah sakit yang ada di jaringan Anda. Anda merasa aman. Lalu Anda ditangani oleh dokter yang bukan.
Ini terjadi sekitar 22% dari seluruh kasus.
Dampaknya adalah tagihan yang sangat besar dan tidak terduga. Anda membayar untuk pertanggungan, tetapi penyedia di sisi lain ruang ujian tidak memiliki kontrak dengan perusahaan asuransi Anda. Anda dibiarkan memegang tab.
Ini adalah kelemahan struktural dalam cara kerja penagihan. Rumah sakit merupakan satu kesatuan. Ahli anestesi, ahli radiologi, dokter gawat darurat—mereka bisa menjadi orang-orang yang terpisah. Dan jika salah satunya berada di luar jaringan, Anda membayar selisihnya.
Atau perusahaan asuransi Anda melawannya. Atau Anda melawannya.
Belum ada perbaikan yang bersih.
