Anthem verandert de regels. Hun Emergency Department Review-programma, gelanceerd in 2017, legt een zware last op de patiënten. Het doel is om verspilling tegen te gaan. Spoedeisende hulp is duur. In een rapport uit 2010 werd 38 miljard dollar per jaar aan onnodige uitgaven vastgesteld. Anthem wil een deel daarvan terugvorderen. Ze willen dat je de Eerste Hulp alleen gebruikt voor echte noodgevallen. Als je voor iets kleins gaat, betaal je mogelijk de volledige rekening.
Hoe de prudente lekennorm uw claim beïnvloedt
De kern van de controverse is de ‘voorzichtige leek’-norm. Het Congres heeft dit in 1997 aangenomen. Het beschermt patiënten. Er staat dat de verzekering een bezoek moet dekken op basis van symptomen, niet op basis van de uiteindelijke diagnose. Als u pijn op de borst heeft, wordt u onderzocht. Zelfs als het brandend maagzuur blijkt te zijn. U hoeft geen diagnose te stellen voordat u hulp zoekt.
Het beleid van Anthem daagt dit uit. Hier is hoe het werkt. Jij gaat naar de Eerste Hulp. Jij vertrekt. Anthem beoordeelt de claim. Als ze besluiten dat uw toestand niet levensbedreigend is, sturen ze een verzoek. Ze willen medische gegevens van het ziekenhuis. Ze willen een verklaring van je waarin je uitlegt waarom je ging. Vervolgens beoordeelt een medisch directeur van Anthem het. Zij hanteren de prudente lekennorm. Maar ze passen het met terugwerkende kracht toe. Als ze besluiten dat er een betere instelling beschikbaar was, ontkennen ze de claim. U kunt in beroep gaan. Maar het risico is voor jou.
“Anthem dwingt de patiënten om artsen te zijn en federale en staatswetten die patiënten beschermen volledig te negeren.” – Dr. David Farcy, Amerikaanse Academie voor Spoedgeneeskunde
Dit is gevaarlijk. Symptomen overlappen elkaar. Pijn op de borst kan gasvormig zijn. Het kan een hartaanval zijn. Buikpijn kan een blindedarmontsteking zijn. Of gewoon indigestie. Hoofdpijn kan een kater zijn. Of een gescheurd aneurysma. Zonder tests kun je het verschil niet weten. Dr. Ryan Stanton van het American College of Emergency Physicians (ACEP) zegt dat het beleid angst schept. Mensen zijn bang om te gaan. Ze zijn bang voor het wetsvoorstel. Ze zijn bang voor de ontkenning.
Real-world gevolgen van kostenverschuivingen op de spoedeisende hulp
Neem Amanda Gorman. Ze is verpleegkundige in Baltimore. Ze had een niersteen. Ze had zorg nodig. Ze kon geen afspraak krijgen met een uroloog. Ze was getrouwd met een arts. Ze kende het systeem. Ze worstelde nog steeds. Ze ging bijna naar de Eerste Hulp. In plaats daarvan koos ze voor een specialist buiten het netwerk. Waarom? Om het gedoe met de Anthem-recensie te voorkomen.
Ze geeft toe dat de kosten buiten het netwerk hoog waren. Ze schat een verhouding van 6:1. Wat ze uit eigen zak heeft betaald voor de specialist versus haar copay op de spoedeisende hulp. Het was duur. Maar zij gaf er de voorkeur aan. Ze wilde de administratieve strijd niet. Ze wilde het risico van een afgewezen claim niet lopen. Als een verpleegkundige en de vrouw van een arts het systeem onsamenhangend vinden, stel je dan de gemiddelde patiënt voor.
Toegang is de echte barrière. Eerstelijnsartsen zijn moeilijk te zien. Specialisten hebben lange wachttijden. Dus mensen gaan naar de Eerste Hulp. Het is de enige deur die openstaat. Anthem noemt dit misbruik. Deskundigen noemen het een systeemfout.
Welk alternatief is goedkoper: SEH versus spoedeisende zorg?
Niet iedereen heeft een hekel aan het programma. Lindsey Artola van Sage Health Strategy ziet een punt. De Eerste Hulp is de duurste plek voor zorg. Er bestaan spoedeisende zorgcentra. Er bestaan triagelijnen voor verpleegkundigen. Het gebruik van de Eerste Hulp voor een verstuikte enkel of keelpijn is een verspilling van middelen. Zij is voorstander van financiële sancties voor misbruik. Ze ziet de Eerste Hulp als laatste redmiddel.
Maar de wisselwerking is duidelijk. U bespaart het systeem geld. U riskeert uw gezondheid. U riskeert uw portemonnee. De norm voor een ‘voorzichtige leek’ zou daarbij moeten helpen. Anthem gebruikt het om te onderzoeken. Het resultaat is onzekerheid. Je gaat naar de Eerste Hulp omdat je bang bent. Je krijgt een rekening omdat je te slim was. Of niet slim genoeg. De lijn is wazig.
De angst is reëel. Dr. Stanton zegt dat mensen nu bang zijn om hulp te zoeken. Dat leidt tot blessures. Dat leidt tot doden. Anthem wil kosten besparen. Ze snijden de toegang af. De vraag gaat niet alleen over geld. Het gaat erom wie beslist wat een noodsituatie is. De patiënt? De dokter? Of een verzekeringsrecensent die weken later naar een grafiek kijkt?
Het systeem is kapot. Anthem wijst naar het symptoom. Patiënten blijven de tas vasthouden.
“Vermijdbare” SEH-bezoeken definiëren
De gegevens over misbruik van de spoedeisende hulp zijn rommelig. Het hangt volledig af van wie telt en wat ze bedoelen met ‘onnodig’.
In een onderzoek uit 2017 in het International Journal for Quality in Health Care werd gekeken naar bezoeken tussen 2005 en 2011. De bevinding? Slechts 3,3% was vermijdbaar. Dat komt nauw overeen met een CDC-statistiek uit 2015 van 5,5%.
Dan is er Truven Health Analytics. Op basis van verzekeringsclaims uit 2010 beweerden ze dat 71% van de SEH-bezoeken onnodig was.
De kloof is enorm. Het woord ‘vermijdbaar’ verandert van betekenis afhankelijk van de bron.
Wanneer Anthem noodhulp dekt
Anthem neemt hierover een specifiek standpunt in. Hun woordvoerder, Gaines, zegt dat als je redelijkerwijs denkt dat je met een noodsituatie te maken hebt, je naar de Eerste Hulp moet gaan. Of bel 9-1-1.
Maar de dekking is niet automatisch voor elke inloop. Anthem heeft specifieke voorwaarden voor een spoedbezoek. Veel van deze regels zijn in januari 2018 aangepast na publieke weerstand tegen hun oorspronkelijke beleid.
U bent verzekerd als:
- Een hulpverlener, waaronder een ambulancepersoneel, heeft u naar de Eerste Hulp verwezen.
- De patiënt is jonger dan 15 jaar.
- U woont meer dan 24 kilometer van een spoedeisende zorgcentrum.
- Het bezoek vindt plaats tussen 20.00 uur. zaterdag en maandag 08.00 uur, of op een belangrijke feestdag.
- U een operatie, IV-vloeistoffen of medicijnen, of een MRI- of CT-scan heeft ondergaan.
- U heeft last gehad van aandoeningen zoals pijn op de borst, moeite met ademhalen, convulsies, flauwvallen of een overdosis drugs.
Momenteel is dit ER-programma slechts in vijf staten actief: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky en Indiana. Er zijn momenteel geen plannen om het elders uit te breiden.
“Consumenten die redelijkerwijs denken dat ze met een dringende medische aandoening te maken hebben, moeten altijd naar de eerste hulp gaan of 9-1-1 bellen.”
Voor diepere informatie over het omgaan met deze kosten kijken lezers vaak naar bronnen als Koop die ziektekostenverzekering niet: word een opgeleide gezondheidszorgconsument door K.R. Woodfield. Het is een van de titels die door HowStuffWorks worden aanbevolen voor degenen die proberen de gezondheidszorgkosten te verlagen. Houd er rekening mee dat affiliate links inkomsten genereren voor de site als u via hen koopt.
De verborgen kosten van onverwachte facturering
Het probleem is niet alleen of het bezoek noodzakelijk was. Het is wat er gebeurt nadat je weggaat.
Onverwachte facturering is een veel voorkomende bijwerking van eerstehulpzorg. Hier zit de valkuil: je gaat naar een ziekenhuis dat in je netwerk zit. Je voelt je veilig. Dan wordt u behandeld door een arts die dat niet is.
Dit gebeurt ongeveer 22% van de tijd.
Het resultaat zijn forse, onverwachte rekeningen. U heeft voor de dekking betaald, maar de aanbieder aan de andere kant van de onderzoekskamer had geen contract met uw verzekeraar. Je houdt het tabblad nog vast.
Het is een structurele fout in de manier waarop facturering werkt. Het ziekenhuis is één geheel. De anesthesioloog, de radioloog, de spoedarts – het kunnen afzonderlijke personen zijn. En als een van hen buiten het netwerk valt, betaalt u het verschil.
Of uw verzekeraar vecht er tegen. Of je vecht er tegen.
Er is nog geen schone oplossing.
