Anthem ändert die Regeln. Ihr 2017 gestartetes Programm zur Überprüfung der Notaufnahme stellt eine schwere Belastung für die Patienten dar. Ziel ist es, Verschwendung zu stoppen. Notaufnahmen sind teuer. In einem Bericht aus dem Jahr 2010 wurden unnötige Ausgaben in Höhe von 38 Milliarden US-Dollar pro Jahr festgestellt. Anthem möchte einen Teil davon zurückerobern. Sie möchten, dass Sie die Notaufnahme nur für echte Notfälle nutzen. Wenn Sie sich für eine Kleinigkeit entscheiden, zahlen Sie möglicherweise die volle Rechnung.
Wie sich der Vorsichtsmaßstab für Laien auf Ihren Anspruch auswirkt
Kern der Kontroverse ist der Maßstab des „umsichtigen Laien“. Der Kongress hat dies 1997 verabschiedet. Es schützt Patienten. Darin heißt es, dass die Versicherung einen Besuch auf der Grundlage der Symptome und nicht der endgültigen Diagnose abdecken muss. Wenn Sie Schmerzen in der Brust haben, werden Sie untersucht. Auch wenn es sich um Sodbrennen handelt. Sie sollten sich nicht selbst diagnostizieren müssen, bevor Sie Hilfe suchen.
Die Politik von Anthem stellt dies in Frage. So funktioniert es. Du gehst in die Notaufnahme. Du gehst. Anthem prüft den Anspruch. Wenn sie zu dem Schluss kommen, dass Ihr Zustand nicht lebensbedrohlich ist, senden sie eine Anfrage. Sie wollen Krankenakten vom Krankenhaus. Sie wollen eine Erklärung von Ihnen, warum Sie dorthin gegangen sind. Dann überprüft es ein medizinischer Direktor von Anthem. Sie wenden den umsichtigen Laienstandard an. Aber sie wenden es rückwirkend an. Wenn sie entscheiden, dass eine bessere Einstellung verfügbar war, lehnen sie den Anspruch ab. Sie können Berufung einlegen. Aber das Risiko liegt bei Ihnen.
„Anthem zwingt die Patienten dazu, Ärzte zu sein und die Bundes- und Landesgesetze zum Schutz der Patienten völlig zu missachten.“ – Dr. David Farcy, American Academy of Emergency Medicine
Das ist gefährlich. Die Symptome überschneiden sich. Brustschmerzen können Blähungen sein. Es kann ein Herzinfarkt sein. Bauchschmerzen können eine Blinddarmentzündung sein. Oder einfach nur Verdauungsstörungen. Kopfschmerzen können ein Kater sein. Oder ein gerissenes Aneurysma. Ohne Tests kann man den Unterschied nicht erkennen. Dr. Ryan Stanton vom American College of Emergency Physicians (ACEP) sagt, die Politik schaffe Angst. Die Leute haben Angst zu gehen. Sie haben Angst vor der Rechnung. Sie haben Angst vor der Ablehnung.
Reale Folgen der ED-Kostenverlagerung
Denken Sie an Amanda Gorman. Sie ist Krankenschwester in Baltimore. Sie hatte einen Nierenstein. Sie brauchte Pflege. Sie konnte keinen Termin beim Urologen bekommen. Sie war mit einem Arzt verheiratet. Sie kannte das System. Sie kämpfte immer noch. Sie wäre fast in die Notaufnahme gegangen. Sie entschied sich stattdessen für einen Spezialisten außerhalb des Netzwerks. Warum? Um den Ärger mit der Rezension von Anthem zu vermeiden.
Sie gibt zu, dass die Kosten außerhalb des Netzwerks hoch waren. Sie schätzt ein Verhältnis von 6:1. Was sie für den Facharzt aus eigener Tasche bezahlt hat, im Vergleich zu ihrer Zuzahlung in der Notaufnahme. Es war teuer. Aber sie bevorzugte es. Sie wollte den Verwaltungsstreit nicht. Sie wollte nicht das Risiko einer abgelehnten Forderung eingehen. Wenn eine Krankenschwester und die Frau eines Arztes feststellen, dass das System nicht zusammenpasst, stellen Sie sich den durchschnittlichen Patienten vor.
Der Zugang ist die eigentliche Hürde. Hausärzte sind schwer zu finden. Spezialisten haben lange Wartezeiten. Also gehen die Leute in die Notaufnahme. Es ist die einzige offene Tür. Anthem nennt dies Missbrauch. Experten sprechen von einem Systemversagen.
Welche Alternative ist günstiger: Notaufnahme vs. Notfallversorgung?
Nicht jeder hasst das Programm. Lindsey Artola von Sage Health Strategy sieht Recht. Die Notaufnahme ist der teuerste Pflegeort. Es gibt Notfallzentren. Es gibt Triage-Linien für Krankenschwestern. Der Einsatz der Notaufnahme bei einem verstauchten Knöchel oder einer Halsentzündung ist eine Verschwendung von Ressourcen. Sie befürwortet Geldstrafen bei Missbrauch. Sie sieht die Notaufnahme als letzten Ausweg.
Aber der Kompromiss ist klar. Sie sparen dem System Geld. Sie riskieren Ihre Gesundheit. Sie riskieren Ihren Geldbeutel. Dabei soll der „umsichtige Laie“-Standard Abhilfe schaffen. Anthem nutzt es, um zu hinterfragen. Das Ergebnis ist Unsicherheit. Du gehst in die Notaufnahme, weil du Angst hast. Du bekommst eine Rechnung, weil du zu schlau warst. Oder nicht klug genug. Die Linie ist verschwommen.
Die Angst ist real. Dr. Stanton sagt, die Menschen haben jetzt Angst, sich behandeln zu lassen. Das führt zu Verletzungen. Das führt zu Todesfällen. Anthem will Kosten senken. Sie schränken den Zugang ein. Bei der Frage geht es nicht nur um Geld. Es geht darum, wer entscheidet, was ein Notfall ist. Der Patient? Der Arzt? Oder ein Versicherungsgutachter, der sich Wochen später ein Diagramm anschaut?
Das System ist kaputt. Anthem weist auf das Symptom hin. Den Patienten bleibt die Tasche in der Hand.
Definieren „vermeidbarer“ Notaufnahmebesuche
Die Daten zum Missbrauch in der Notaufnahme sind chaotisch. Es hängt ganz davon ab, wer zählt und was sie unter „unnötig“ verstehen.
Eine Studie aus dem Jahr 2017 im International Journal for Quality in Health Care untersuchte Besuche zwischen 2005 und 2011. Das Ergebnis? Nur 3,3 % waren vermeidbar. Das stimmt gut mit einer CDC-Statistik von 2015 überein, die bei 5,5 % liegt.
Dann gibt es noch Truven Health Analytics. Basierend auf Versicherungsansprüchen aus dem Jahr 2010 behaupteten sie, 71 % der Notaufnahmebesuche seien unnötig gewesen.
Die Kluft ist riesig. Das Wort „vermeidbar“ verschiebt seine Bedeutung je nach Quelle.
Wenn Anthem die Notfallversorgung abdeckt
Anthem nimmt hierzu eine bestimmte Haltung ein. Ihr Sprecher Gaines sagt, wenn Sie begründet glauben, dass Sie sich in einem Notfall befinden, gehen Sie in die Notaufnahme. Oder rufen Sie 9-1-1 an.
Der Versicherungsschutz erfolgt jedoch nicht automatisch bei jedem Walk-In. Anthem hat besondere Bedingungen, unter denen ein Besuch in der Notaufnahme abgedeckt wird. Viele dieser Regeln wurden im Januar 2018 nach öffentlichem Widerstand gegen ihre ursprüngliche Richtlinie angepasst.
Sie sind versichert, wenn:
- Ein Dienstleister, einschließlich eines Rettungswagenteams, hat Sie in die Notaufnahme verwiesen.
- Der Patient ist unter 15 Jahre alt.
- Sie wohnen mehr als 24 km von einem Notfallzentrum entfernt.
- Der Besuch findet zwischen 20:00 und 22:00 Uhr statt. Samstag und Montag um 8:00 Uhr oder an einem wichtigen Feiertag.
- Sie eine Operation, Infusionen oder Medikamente oder eine MRT- oder CT-Untersuchung erhalten haben.
- Sie litten unter Beschwerden wie Brustschmerzen, Atembeschwerden, Krämpfen, Ohnmacht oder einer Überdosis Drogen.
Derzeit ist dieses ER-Programm nur in fünf Bundesstaaten aktiv: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky und Indiana. Es gibt derzeit keine Pläne, es anderswo zu erweitern.
„Verbraucher, die Grund zu der Annahme haben, dass bei ihnen ein medizinischer Notfall vorliegt, sollten immer in die Notaufnahme gehen oder 9-1-1 anrufen.“
Für tiefergehende Einblicke in den Umgang mit diesen Kosten schauen sich Leser oft Ressourcen wie „Don’t Buy That Health Insurance: Become an Educated Health Care Consumer“ von K. R. Woodfield an. Es ist einer der von HowStuffWorks empfohlenen Titel für diejenigen, die ihre Gesundheitskosten senken möchten. Beachten Sie, dass Affiliate-Links Einnahmen für die Website generieren, wenn Sie über sie einkaufen.
Die versteckten Kosten einer Überraschungsabrechnung
Das Problem besteht nicht nur darin, ob der Besuch notwendig war. Es ist das, was passiert, nachdem du gegangen bist.
Überraschungsabrechnungen sind ein häufiger Nebeneffekt der Notaufnahme. Hier ist die Falle: Sie gehen zu einem Krankenhaus, das zu Ihrem Netzwerk gehört. Du fühlst dich sicher. Dann werden Sie von einem Arzt behandelt, der es nicht ist.
Dies geschieht in etwa 22 % der Fälle.
Das Ergebnis sind hohe, unerwartete Rechnungen. Sie haben für den Versicherungsschutz bezahlt, aber der Anbieter auf der anderen Seite des Prüfungsraums hatte keinen Vertrag mit Ihrem Versicherer. Sie bleiben in der Hand.
Es handelt sich um einen strukturellen Fehler in der Abrechnung. Das Krankenhaus ist eine Einheit. Der Anästhesist, der Radiologe, der Notarzt – sie können getrennt sein. Und wenn einer von ihnen nicht im Netzwerk ist, zahlen Sie die Differenz.
Oder Ihr Versicherer wehrt sich dagegen. Oder du kämpfst dagegen.
Es gibt noch keine saubere Lösung.
