Anthem sta cambiando le regole. Il loro programma di revisione del dipartimento di emergenza, lanciato nel 2017, impone un pesante fardello ai pazienti. L’obiettivo è fermare gli sprechi. I pronto soccorso sono costosi. Un rapporto del 2010 fissava 38 miliardi di dollari all’anno in spese inutili. Anthem vuole recuperarne una parte. Vogliono che tu usi il pronto soccorso solo per le emergenze reali. Se scegli qualcosa di minore, potresti pagare l’intero conto.
In che modo lo standard prudente dei laici influisce sulla tua richiesta
Il nocciolo della controversia è lo standard del “laico prudente”. Il Congresso lo ha approvato nel 1997. Protegge i pazienti. Dice che l’assicurazione deve coprire una visita basata sui sintomi, non sulla diagnosi finale. Se hai dolore al petto, fatti visitare. Anche se si scopre che è bruciore di stomaco. Non dovresti dover diagnosticare te stesso prima di cercare aiuto.
La politica di Anthem mette in discussione tutto ciò. Ecco come funziona. Vai al pronto soccorso. Te ne vai. Anthem esamina il reclamo. Se decidono che la tua condizione non è pericolosa per la vita, inviano una richiesta. Vogliono le cartelle cliniche dell’ospedale. Vogliono una tua dichiarazione che spieghi perché te ne sei andato. Quindi un direttore medico di Anthem lo esamina. Usano lo standard prudente del laico. Ma lo applicano retroattivamente. Se decidono che era disponibile un’impostazione migliore, negano il reclamo. Puoi fare ricorso. Ma il rischio è tuo.
“Anthem sta costringendo i pazienti a diventare medici e a ignorare completamente le leggi federali e statali che proteggono i pazienti.” — Dr. David Farcy, Accademia americana di medicina d’urgenza
Questo è pericoloso. I sintomi si sovrappongono. Il dolore toracico può essere dovuto al gas. Può essere un attacco di cuore. Il dolore addominale può essere appendicite. O semplicemente indigestione. Un mal di testa può essere una sbornia. O un aneurisma rotto. Non puoi conoscere la differenza senza test. Il dottor Ryan Stanton dell’American College of Emergency Physicians (ACEP) afferma che questa politica crea paura. La gente ha paura di andare. Temono il conto. Temono il rifiuto.
Conseguenze nel mondo reale dello spostamento dei costi dell’ED
Consideriamo Amanda Gorman. Lei è un’infermiera professionista a Baltimora. Aveva un calcolo renale. Aveva bisogno di cure. Non è riuscita a ottenere un appuntamento dall’urologo. Era sposata con un medico. Conosceva il sistema. Ha ancora lottato. È quasi andata al pronto soccorso. Ha scelto invece uno specialista fuori rete. Perché? Per evitare il fastidio della recensione di Anthem.
Ammette che il costo fuori rete era elevato. Lei stima un rapporto 6:1. Quello che ha pagato di tasca propria per lo specialista rispetto al ticket del pronto soccorso. Era costoso. Ma lei lo preferiva. Non voleva la battaglia amministrativa. Non voleva il rischio di una richiesta respinta. Se un’infermiera e la moglie di un medico trovano il sistema sconnesso, immaginate il paziente medio.
L’accesso è la vera barriera. I medici di base sono difficili da vedere. Gli specialisti hanno tempi di attesa lunghi. Quindi la gente va al pronto soccorso. È l’unica porta aperta. Anthem chiama questo abuso. Gli esperti lo definiscono un fallimento sistemico.
Quale alternativa è più economica: pronto soccorso o cure urgenti?
Non tutti odiano il programma. Lindsey Artola di Sage Health Strategy vede un punto. Il pronto soccorso è il luogo di cura più costoso. Esistono centri di pronto soccorso. Esistono linee di triage infermieristico. Usare il pronto soccorso per una distorsione alla caviglia o un mal di gola è uno spreco di risorse. Sostiene le sanzioni pecuniarie per l’abuso. Per lei il pronto soccorso è l’ultima risorsa.
Ma il compromesso è chiaro. Risparmiate i soldi del sistema. Rischi la tua salute. Rischi il portafoglio. Lo standard del “laico prudente” dovrebbe aiutare. Anthem lo usa per esaminare. Il risultato è l’incertezza. Vai al pronto soccorso perché hai paura. Ricevi una fattura perché sei stato troppo intelligente. O non abbastanza intelligente. La linea è sfocata.
La paura è reale. Il dottor Stanton afferma che le persone ora hanno paura di cercare assistenza. Ciò porta a infortuni. Ciò porta alla morte. Anthem vuole tagliare i costi. Stanno tagliando l’accesso. La questione non riguarda solo i soldi. Dipende da chi decide cos’è un’emergenza. Il paziente? Il dottore? O un revisore assicurativo che guarda un grafico settimane dopo?
Il sistema è rotto. L’inno punta al sintomo. I pazienti vengono lasciati con la borsa in mano.
Definire le visite al pronto soccorso “evitabili”.
I dati sugli abusi dei pronto soccorso sono confusi. Dipende interamente da chi conta e da cosa intende per “non necessario”.
Uno studio del 2017 pubblicato sull’International Journal for Quality in Health Care ha esaminato le visite tra il 2005 e il 2011. La scoperta? Solo il 3,3% era evitabile. Ciò è in linea con una statistica CDC del 2015 pari al 5,5%.
Poi c’è Truven Health Analytics. Utilizzando le richieste di risarcimento assicurative del 2010, hanno affermato che il 71% delle visite al pronto soccorso non erano necessarie.
Il divario è enorme. La parola “evitabile” cambia significato a seconda della fonte.
Quando Anthem copre le cure di emergenza
Anthem prende una posizione specifica su questo. Il loro portavoce, Gaines, dice che se ritieni ragionevolmente di trovarti di fronte a un’emergenza, vai al pronto soccorso. Oppure chiama il 9-1-1.
Ma la copertura non è automatica per ogni walk-in. Anthem prevede condizioni specifiche in base alle quali coprirà una visita in pronto soccorso. Molte di queste regole sono state modificate nel gennaio 2018 dopo il rifiuto pubblico della loro politica originale.
Sei coperto se:
- Un fornitore, compreso l’equipaggio dell’ambulanza, ti ha indirizzato al pronto soccorso.
- Il paziente ha meno di 15 anni.
- Vivi a più di 15 miglia da un centro di cure urgenti.
- La visita avviene tra le 20:00 e le 20:00. Sabato e lunedì alle 8:00 o nei giorni festivi più importanti.
- Hai ricevuto un intervento chirurgico, fluidi o farmaci per via endovenosa o una risonanza magnetica o TC.
- Hai presentato condizioni come dolore toracico, difficoltà di respirazione, convulsioni, svenimenti o overdose di farmaci.
Attualmente, questo programma di pronto soccorso è attivo solo in cinque stati: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky e Indiana. Non ci sono piani per espanderlo altrove in questo momento.
“I consumatori che credono ragionevolmente di trovarsi in una condizione medica di emergenza dovrebbero sempre recarsi al pronto soccorso o chiamare il 9-1-1.”
Per approfondimenti sulla gestione di questi costi, i lettori spesso consultano risorse come Non comprare quell’assicurazione sanitaria: diventa un consumatore istruito di assistenza sanitaria di K. R. Woodfield. È uno dei titoli consigliati da HowStuffWorks per chi cerca di ridurre i costi sanitari. Tieni presente che i link di affiliazione generano entrate per il sito se acquisti tramite essi.
Il costo nascosto della fatturazione a sorpresa
Il problema non è solo se la visita fosse necessaria. È quello che succede dopo che te ne vai.
La fatturazione a sorpresa è un effetto collaterale comune delle cure del pronto soccorso. Ecco la trappola: vai in un ospedale che è nella tua rete. Ti senti al sicuro. Allora vieni curato da un medico che non lo è.
Ciò accade circa il 22% delle volte.
Il risultato sono fatture salate e impreviste. Hai pagato la copertura, ma il fornitore dall’altra parte dell’aula d’esame non aveva un contratto con il tuo assicuratore. Rimani con la scheda in mano.
È un difetto strutturale nel funzionamento della fatturazione. L’ospedale è un’entità. L’anestesista, il radiologo, il medico d’urgenza: possono essere persone separate. E se uno di essi è fuori rete, paghi la differenza.
Oppure il tuo assicuratore lo combatte. Oppure lo combatti.
Non esiste ancora una soluzione pulita.
