Anthem está cambiando las reglas. Su programa de revisión del departamento de emergencias, lanzado en 2017, supone una pesada carga para los pacientes. El objetivo es acabar con el desperdicio. Las salas de emergencia son caras. Un informe de 2010 calculaba 38.000 millones de dólares al año en gastos innecesarios. Anthem quiere recuperar algo de eso. Quieren que utilices la sala de emergencias sólo para emergencias reales. Si opta por algo menor, es posible que pague la factura completa.
Cómo afecta el estándar de persona prudente no profesional a su reclamo
El núcleo de la controversia es el estándar de “persona lega prudente”. El Congreso aprobó esto en 1997. Protege a los pacientes. Dice que el seguro debe cubrir una visita basada en los síntomas, no en el diagnóstico final. Si tiene dolor en el pecho, debe hacerse un chequeo. Incluso si resulta ser acidez de estómago. No debería tener que diagnosticarse usted mismo antes de buscar ayuda.
La política de Anthem cuestiona esto. Así es como funciona. Vas a urgencias. Te vas. Anthem revisa el reclamo. Si deciden que su condición no pone en peligro su vida, envían una solicitud. Quieren registros médicos del hospital. Quieren una declaración tuya explicando por qué fuiste. Luego, un director médico de Anthem lo revisa. Utilizan el estándar del lego prudente. Pero lo aplican con carácter retroactivo. Si deciden que había una mejor configuración disponible, rechazan el reclamo. Puedes apelar. Pero el riesgo es tuyo.
“Anthem está obligando a los pacientes a ser médicos y a ignorar por completo las leyes federales y estatales que protegen a los pacientes”. — Dr. David Farcy, Academia Estadounidense de Medicina de Emergencia
Esto es peligroso. Los síntomas se superponen. El dolor de pecho puede deberse a gases. Puede ser un infarto. El dolor abdominal puede ser apendicitis. O simplemente indigestión. Un dolor de cabeza puede ser una resaca. O una rotura de aneurisma. No se puede saber la diferencia sin pruebas. El Dr. Ryan Stanton, del Colegio Estadounidense de Médicos de Emergencia (ACEP), dice que la política genera miedo. La gente tiene miedo de ir. Temen la factura. Temen la negación.
Consecuencias en el mundo real del cambio de costos en los servicios de urgencias
Pensemos en Amanda Gorman. Ella es enfermera practicante en Baltimore. Tenía un cálculo renal. Necesitaba cuidados. No pudo conseguir una cita con el urólogo. Estaba casada con un médico. Ella conocía el sistema. Ella todavía luchaba. Casi fue a urgencias. En su lugar, eligió a un especialista fuera de la red. ¿Por qué? Para evitar la molestia de revisar Anthem.
Ella admite que el costo fuera de la red fue alto. Ella estima una proporción de 6:1. Lo que pagó de su bolsillo por el especialista versus su copago de emergencia. Fue caro. Pero ella lo prefirió. Ella no quería la pelea administrativa. No quería correr el riesgo de que le denegaran un reclamo. Si una enfermera y la esposa de un médico encuentran que el sistema está desarticulado, imaginemos al paciente promedio.
El acceso es la verdadera barrera. Los médicos de atención primaria son difíciles de atender. Los especialistas tienen largos tiempos de espera. Entonces la gente va a urgencias. Es la única puerta abierta. Anthem llama a esto mal uso. Los expertos lo llaman un fallo sistémico.
¿Qué alternativa es más barata: urgencias o atención de urgencia?
No todo el mundo odia el programa. Lindsey Artola de Sage Health Strategy tiene razón. La sala de emergencias es el lugar más caro para recibir atención. Existen centros de atención de urgencia. Existen líneas de clasificación de enfermería. Usar la sala de emergencias para un esguince de tobillo o un dolor de garganta desperdicia recursos. Ella apoya las sanciones económicas por mal uso. Ella ve la sala de emergencias como último recurso.
Pero la compensación es clara. Ahorras dinero al sistema. Arriesgas tu salud. Arriesgas tu billetera. Se supone que el estándar de “persona lega prudente” ayuda. Anthem lo usa para escudriñar. El resultado es la incertidumbre. Vas a urgencias porque tienes miedo. Recibes una factura porque fuiste demasiado inteligente. O no lo suficientemente inteligente. La línea es borrosa.
El miedo es real. El Dr. Stanton dice que la gente ahora tiene miedo de buscar atención. Eso provoca lesiones. Eso lleva a la muerte. Anthem quiere reducir costos. Están cortando el acceso. La cuestión no es sólo sobre el dinero. Se trata de quién decide qué es una emergencia. ¿El paciente? ¿El médico? ¿O un revisor de seguros que mira un gráfico semanas después?
El sistema está roto. Anthem apunta al síntoma. Los pacientes se quedan con la bolsa en la mano.
Definición de visitas a emergencias “evitables”
Los datos sobre el uso indebido de las salas de urgencias son confusos. Depende completamente de quién esté contando y de lo que quieran decir con “innecesario”.
Un estudio de 2017 en la Revista Internacional para la Calidad en la Atención Médica analizó las visitas entre 2005 y 2011. ¿El hallazgo? Sólo el 3,3% fueron evitables. Eso se alinea estrechamente con una estadística de los CDC de 2015 que se sitúa en el 5,5%.
Luego está Truven Health Analytics. Utilizando reclamaciones de seguros de 2010, afirmaron que el 71% de las visitas a emergencias fueron innecesarias.
La brecha es enorme. La palabra “evitable” cambia de significado según la fuente.
Cuando Anthem cubre la atención de emergencia
Anthem adopta una postura específica al respecto. Su portavoz, Gaines, dice que si cree razonablemente que se enfrenta a una emergencia, vaya a urgencias. O llame al 9-1-1.
Pero la cobertura no es automática para todos los que llegan sin cita previa. Anthem tiene condiciones específicas en las que cubrirán una visita al servicio de urgencias. Muchas de estas reglas se modificaron en enero de 2018 después del rechazo público a su política original.
Estás cubierto si:
- Un proveedor, incluido el personal de una ambulancia, lo dirigió a la sala de emergencias.
- El paciente es menor de 15 años.
- Vive a más de 15 millas de un centro de atención de urgencia.
- La visita se realiza entre las 20:00 horas. Sábado y lunes a las 8:00 a. m. o en un feriado importante.
- Recibió cirugía, líquidos o medicamentos por vía intravenosa, o una resonancia magnética o una tomografía computarizada.
- Presentó afecciones como dolor en el pecho, dificultad para respirar, convulsiones, desmayos o sobredosis de drogas.
Actualmente, este programa de emergencias está activo sólo en cinco estados: Missouri, Georgia, Ohio, Kentucky e Indiana. No hay planes de expandirlo a otros lugares en este momento.
“Los consumidores que crean razonablemente que están experimentando una condición médica de emergencia siempre deben ir a la sala de emergencias o llamar al 9-1-1”.
Para profundizar en cómo afrontar estos costos, los lectores suelen consultar recursos como No compre ese seguro médico: conviértase en un consumidor de atención médica educado de K. R. Woodfield. Es uno de los títulos recomendados por HowStuffWorks para quienes intentan reducir los costos de atención médica. Tenga en cuenta que los enlaces de afiliados generan ingresos para el sitio si compra a través de ellos.
El costo oculto de la facturación sorpresa
El problema no es sólo si la visita fue necesaria. Es lo que sucede después de que te vas.
La facturación sorpresa es un efecto secundario común de la atención de urgencias. Aquí está la trampa: vas a un hospital que está en tu red. Te sientes seguro. Entonces te atiende un médico que no lo es.
Esto sucede aproximadamente el 22% del tiempo.
El resultado son facturas elevadas e imprevistas. Usted pagó por la cobertura, pero el proveedor al otro lado de la sala de examen no tenía contrato con su aseguradora. Te quedas sosteniendo la pestaña.
Es una falla estructural en el funcionamiento de la facturación. El hospital es una entidad. El anestesiólogo, el radiólogo y el médico de urgencias pueden ser personas distintas. Y si uno de ellos está fuera de la red, pagas la diferencia.
O su aseguradora se opone. O luchas contra ello.
Aún no existe una solución clara.
